Disturbi del comportamento alimentare (dca)
INDICE
INTRODUZIONE
Definizione dei disturbi del comportamento alimentare
Epidemiologia dei disturbi del comportamento alimentare
Eziopatogenesi dei disturbi del comportamento alimentare
Alterazione dello stato di nutrizione nei disturbi del
comportamento alimentare
BIBLIOGRAFIA
INTRODUZIONE
I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono disturbi specifici
delle abitudini alimentari o del comportamento relativo al controllo del
peso, che sfociano in un deterioramento clinicamente significativo della
salute fisica o della condizione psico-sociale. I comportamenti di controllo
del peso possono essere tali da causare un’ alterazione anche grave delle
funzioni fisiologiche dell’organismo e modifiche a livello della sfera psicosociale
che rendono i Disturbi del Comportamento Alimentare patologie di
non secondaria importanza in ambito non solo psichiatrico ma anche
nutrizionale (Faiburn & Harrison, 2003; American Psychiatric Association,
2000; Athey, 2003).
DEFINIZIONE DI DI STURBI DELCOMPORTAMENTO ALIMENTARE
Allo stato attuale, in accordo con quanto proposto dal Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association
1994 (DSM IV) (1), la classificazione dei Disturbi del Comportamento
Alimentare distingue fra:
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1) Anoressia Nervosa (AN);
2) Bulimia nervosa (BN);
3) altre forme di disturbi del comportamento alimentare indicate come
disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati (DANAS)
o disturbi atipici del comportamento alimentare.
L’attuale classificazione non è comunque del tutto soddisfacente, basti
pensare che circa la metà dei casi incontrati viene convogliata nella
generica categoria dei disturbi atipici del comportamento. Quello del DSMIV,
perciò, è uno schema che necessita di revisioni e correzioni, in modo da
permettere una classificazione che rifletta le diverse realtà cliniche esistenti
(Faiburn & Harrison, 2003; De Filippo et al, 2001).
Secondo i dettami del DSM IV, i criteri diagnostici dell’ anoressia nervosa,
sono:
· Rifiuto di mantenere il proprio peso corporeo al di sopra o al pesominimo normale per età e statura;
· Intensa paura di guadagnare peso o di diventare grassi, anche quando siè sottopeso;
· Rapida perdita di peso (peso < 85% di quello ritenuto normale per tagliaed età);
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· Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpoo eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di
autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di
sottopeso;
· Amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi perdonne in età post menarca, che non fanno uso di contraccettivi orali.
Nonostante il DSM IV non impieghi l’indice di massa corporea, un indice
di massa corporea < 18 o a 17, 5 kg/m 2 è considerato il livello-soglia per ladiagnosi.
L’anoressia nervosa, inoltre, si presenta in due forme, quella restrittiva e
quella purgativa. La prima è caratterizzata da una forte restrizione calorica,
mentre la forma purgativa è caratterizzata da alternanza di periodi di
semidigiuno con periodi in cui il controllo del peso viene esercitato
mediante comportamenti compensatori quali vomito autoindotto e/o abuso
di lassativi e/o diuretici o un’intensa attività fisica. Al contrario di quanto si
osserva nella Bulimia nervosa, tali comportamenti seguono l'assunzione di
quantità molto modeste di cibo, comunque superiori a quelle che sono
percepite come adeguate dal paziente anoressico.
I Principali criteri diagnostici per la bulimia nervosa sono:
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· Sopravvalutazione delle forme e del peso, con giudizio relativo alproprio valore personale per lo più o esclusivamente in funzione della
propria capacità di controllo di essi;
· Ricorrenti episodi di iperalimentazione compulsiva con perdita dicontrollo;
· Comportamento estremo relativo al controllo del peso;
· Forti restrizioni alimentari;
· Frequenti episodi di condotte compensatorie come il vomito autoindottoo l’abuso di lassativi.
Infine, vengono definiti Disturbi Atipici del Comportamento Alimentare
tutti i disturbi delle condotta alimentare che non rispettano completamente i
criteri diagnostici dell' anoressia nervosa e della Bulimia nervosa.
Gli esempi includono:
· Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’anoressia nervosa in presenzadi un ciclo mestruale regolare,
· Tutti i criteri dell’anoressia nervosa ma, malgrado la significativaperdita di peso, un peso che risulta nei limiti della norma,
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· Tutti i criteri della Bulimia nervosa, tranne il fatto che le abbuffate e lecondotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per
settimana per 3 mesi,
· Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente adinappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole
quantità di cibo,
· Un soggetto che ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandiquantità di cibo.
Nel DSM-IV è stato inoltre proposto l'inserimento di una particolare forma
di disturbo atipico del comportamento alimentare, definita disturbo da
episodi di iperalimentazione compulsiva che deriva prevalentemente da un
comportamento alimentare sovrapponibile a quello della Bulimia nervosa
in cui, però, non si osservano comportamenti compensatori (American
Psychiatric Association, 1994; Faiburn & Harrison, 2003).
I disturbi da iperalimentazione compulsiva hanno suscitato negli ultimi
anni un particolare interesse. Essi possono presentarsi associati ad un peso
normale o a vari gradi di sovrappeso o di obesità (indice di massa corporea
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≥ 25, 0 kg/m²). I criteri diagnostici per questa sindrome “parziale” sonocinque:
1) Episodi di iperalimentazione compulsiva ricorrenti. Un episodio di
iperalimentazione compulsiva è definito dai due caratteri seguenti, che
sono entrambi necessari:
mangiare, in un breve periodo, una quantità di cibo che è
indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte della gente
mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili;
un senso di mancanza di controllo sull’ atto di mangiare durante l’episodio.
2) Gli episodi di iperalimentazione compulsiva sono associati ad almeno tre
dei seguenti caratteri:
mangiare molto più rapidamente del normale;
mangiare fino ad avere una sensazione penosa di troppo pieno;
mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo, fisicamente, fame;
mangiare in solitudine per l’imbarazzo legato alle quantità di cibo ingerito;
provare disgusto di sé, depressione, intensi sensi di colpa dopo aver
mangiato molto.
3) Le abbuffate suscitano sofferenza e disagio.
4) Le abbuffate hanno una frequenza di due giorni a settimana, per almeno
sei mesi.
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5) Il disturbo non capita soltanto nel corso di anoressia nervosa o di
Bulimia nervosa.
EPIDEMIOLOGIA DEI DI STURBI DEL
COMPORTAMENTO ALIMENTARE
È opinione generale che i disturbi del comportamento alimentare siano
divenuti più comuni negli ultimi decenni tanto che nei paesi europei l’
anoressia nervosa e la Bulimia nervosa rappresentano la terza patologia più
diffusa tra gli adolescenti (Faiburn & Harrison, 2003; Cuzzolaro, 1993). I
disturbi del comportamento alimentare sono molto più presenti nel sesso
femminile, con un rapporto uomini/donne che varia in un intervallo da 1/9
a 1/10 (Faiburn & Harrison, 2003; Cuzzolaro, 1993). I disturbi del
comportamento alimentare sono assai diffusi nei paesi industrializzati in
tutte le classi sociali, con una crescente incidenza nelle periferie urbane e
sono invece praticamente assenti nei paesi in via di sviluppo (Sud America,
Africa e Asia). Di conseguenza interessano soprattutto le popolazioni
caucasiche mentre la loro diffusione tra gli immigrati nei paesi più ricchi
(Europa, Nord America, Giappone) è in relazione al processo di
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“occidentalizzazione” (Faiburn & Harrison, 2003), cioè di integrazione e
recepimento delle abitudini alimentari dei nuovi Paesi.
In particolare, l’anoressia nervosa, in passato considerata rara e pressoché
esclusiva del sesso femminile e delle classi sociali più elevate, è divenuta
oggi una patologia relativamente frequente soprattutto nelle fasce più
giovani della popolazione (Faiburn & Harrison, 2003). Tale aumento, che
si è manifestato a partire dagli anni ‘50 ed ha raggiunto il massimo negli
anni ‘80 e ‘90, può tuttavia essere anche ricondotto ad un riconoscimento
più facile sia da parte dei medici che dei familiari, e quindi ad una diagnosi
più corretta.
L’ età di esordio dell’anoressia nervosa è compresa, in genere fra i 12 e i 25
anni con un’ incidenza complessiva che è di 19 su 100.000 casi/anno nel
sesso femminile, e di 2 su 100.000 casi/anno nel sesso maschile (Faiburn &
Harrison, 2003). La prevalenza sale nei gruppi a rischio fino a raggiungere
lo 0, 7% tra adolescenti di sesso femminile e giovani donne. Tendono ad
aumentare i casi precoci (prepuberi) e quelli tardivi (> 35 anni), mentre
restano rarissime le forme ad esordio in età ancora più avanzata.
I pazienti di sesso maschile (che per numero ridotto offrono minori
possibilità di fornire statistiche attendibili) presentano caratteristiche
leggermente differenti: l’età di insorgenza appare più precoce, interessando
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essenzialmente la prima adolescenza. Anche in questo caso incidenza e
prevalenza appaiono in aumento, pur se in modo meno marcato rispetto a
quanto si osserva nel sesso femminile.
La Bulimia nervosa è una sindrome di definizione molto recente, e quindi i
confronti con il passato sono più difficili se non impossibili. Negli ultimi
anni si è manifestato un suo progressivo aumento, fino a superare
nettamente la frequenza attribuita all’ anoressia nervosa, rispetto alla quale
insorge appena più tardivamente. L’incidenza è pari a 29 su 100.000
casi/anno nel sesso femminile, e a 1 su 100.000 casi/anno nel sesso
maschile (Faiburn CG & Harrison, 2003); la prevalenza è dell’ 1-2% nelle
popolazioni a rischio, cioè in donne di età compresa tra i 16 ed i 35 anni.
Secondo recenti ricerche, la categoria di disturbi del comportamento
alimentare più rappresentata è comunque quella dei disturbi atipici del
comportamento alimentare: disturbi del comportamento alimentare non
altrimenti specificati (DANAS) e disturbi da iperalimentazione compulsiva.
I disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati sono
anch’essi particolarmente diffusi fra gli adolescenti; l’esordio è compreso
in genere tra i 12 ed i 25 anni (Faiburn & Harrison , 2003). I disturbi da
iperalimentazione compulsiva sono diffusi molto più in età adulta, ed il
rapporto donne/uomini è pari a 4/1 (Cuzzolaro, 1993). La loro prevalenza
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non è ben definita, probabilmente è di circa il 5-10% tra i pazienti obesi o
tra pazienti che cercano di perdere peso abusando di prodotti dimagranti
(American Psychiatric Association 2000; Cuzzolaro, 1993).
EZIOPATOGENESI DEI DI STURBI DEL
COMPORTAMENTO ALIMENTARE
I disturbi del comportamento alimentare nascono dalla complessa
interazione di problematiche sociali, fattori culturali e disagi esistenziali
presenti nel singolo individuo; questi ultimi sono molto verosimilmente da
collegare alla crisi d’ identità tipica dell'età evolutiva, spesso esasperata da
problematiche dell' ambiente emozionale nel quale l' adolescente vive .
(Faiburn & Harrison, 2003; Hetherington MM, 2000).
Le cause dei disturbi del comportamento alimentare sono molto complesse
e ancora poco conosciute con ipotesi e ricerche che si sono concentrate
soprattutto su anoressia nervosa e Bulimia nervosa.
Al momento si può almeno parlare di vari fattori di rischio, cioè di
condizioni che aumentano la probabilità della comparsa di tali patologie:
poco si sa invece della loro relativa importanza, su come essi interagiscano,
e su come si modifichino nel tempo. Essi possono essere distinti in:
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1) Fattori genetici
2) Caratteristiche individuali generali
sesso femminile
età adolescenziale o prima parte dell’ età adulta
società industrializzate
3) Storia familiare
presenza nella famiglia di disturbi dell'alimentazione;
presenza di altri disturbi psichiatrici (p.e. depressione, disturbi dell'
umore, ecc.);
dipendenza da alcol (Bulimia nervosa);
familiarità per obesità (Bulimia nervosa).
4) Vissuto individuale
ostilità e insofferenza da parte dei genitori (separazioni e perdite, modifiche
degli equilibri familiari, aspettative troppo alte, discordie in famiglia);
abusi sessuali e altre esperienze traumatiche;
diete dei familiari;
Critiche su peso, forme del corpo e comportamento alimentare.
5) Caratteristiche individuali presenti prima della malattia
carente autostima con bassa valutazione di sé;
perfezionismo;
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disturbi dell'umore,
disturbi d'ansia e disturbi di personalità;
estrema ricerca del controllo;
obesità (Bulimia nervosa);
menarca precoce.
I disturbi del comportamento alimentare, ed in particolare l’anoressia
nervosa, sono anche un fenomeno di costume, una patologia dal forte
coinvolgimento emozionale e sociale. Questa malattia viene considerata,
probabilmente a ragione, la conseguenza di un certo stile di vita, di alcune
ideologie e manipolazioni estetiche della figura femminile, ma anche
maschile. L’elemento fondamentale del vissuto psicologico è comunque la
percezione di una minaccia di perdita di controllo e/o autostima, il che
determina il concentrarsi sul corpo, sul peso e sulla dieta che rappresentano
l’ambito in cui recuperare un sentimento di dominio e di valore (Cuzzolaro,
1993). Le bulimiche si presentano invece impulsive ed irritabili, e gli
episodi compensatori (abuso di diuretici, lassativi, vomito autoindotto o
eccessivo esercizio fisico) che seguono gli episodi di iperalimentazione
compulsiva, servono a “scaricare” tensioni e sofferenze accumulate.
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ALTERAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEI
DI STURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Dal punto di vista nutrizionale la prevalenza della malnutrizione nei
disturbi del comportamento alimentare è variabile e, non
sorprendentemente, meglio conosciuta e più evidente nell’ anoressia
nervosa, cioè in pazienti che possono presentare gradi di emaciazione
molto marcati. La malnutrizione proteico-energetica (MPE) similmarasmatica
(Torun & Chew, 1994) che si riscontra nelle pazienti
anoressiche si caratterizza per la grave alterazione della composizione
corporea (riduzione sia della massa adiposa che della massa magra) causata
dall’ ipoalimentazione protratta.
L' organismo ha tuttavia la possibilità in tali condizioni di instaurare
meccanismi biologici adattativi che consentono una discreta efficienza
nelle funzioni primarie necessarie alla vita (funzione cardiaca, respiratoria,
ecc).
Dispendio energetico
La presenza di meccanismi adattativi atti a preservare la sopravvivenza
dell’ organismo in condizioni anche molto sfavorevoli si traduce nella
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diminuzione generalizzata delle attività metaboliche (Scalfi et al, 2001;
Marra et al, 2002) e quindi in una minore utilizzazione di energia da parte
dei diversi tessuti e organi.
Di fatto, nelle pazienti affette da anoressia nervosa si osservano variazioni
importanti del dispendio energetico totale (DET).
Esso è dato dalla sommatoria di diverse componenti, le più importanti
delle quali sono il metabolismo basale - MB (pari in genere al 60-70% del
totale), la termogenesi postprandiale-TPP (10% del totale), e la termogenesi
da attività fisica-TAF (20-30% del totale). Il MB, che è espressione
dell’energia utilizzata per conservare l’integrità anatomica e funzionale
dell’ organismo attraverso sintesi proteiche, gradienti ionici,
neoglucogenesi, ecc., si riduce nelle pazienti anoressiche (Scalfi et al,
2001; Marra et al, 2002), se è vero che in alcune di esse può essere ancora
superiore a 1100-1200 kcal/die (soprattutto quando il decremento
ponderale è modesto) in altre può ridursi a valori addirittura al di sotto delle
600 kcal/die. Per quanto riguarda i differenti substrati energetici, si ha una
prevalente utilizzazione del glucosio piuttosto che degli acidi grassi.
Possibili cause della diminuzione del MB sono la riduzione della massa
corporea e della massa magra, e — come già segnalato — fenomeni veri e
propri di adattamento all’ipoalimentazione protratta. Per quanto riguarda la
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termogenesi postprandiale, stimata intorno al 10% circa dell’ energia totale
presente negli alimenti ingeriti, essa definisce l’aumento immediato del
dispendio energetico che si osserva dopo l’ assunzione di un pasto o di
singoli nutrienti; è dovuta ai processi di assorbimento, metabolizzazione e
deposito dei diversi substrati ma è anche sottoposta a meccanismi di
regolazione più complessa e ancora non ben conosciuti. Nell’ anoressia
nervosa, a fronte di una scarsa disponibilità di energia, la TPP potrebbe
ridursi in accordo con un concetto generale di “risparmio metabolico” da
parte dell’organismo (un’altra forma – quindi – di adattamento). I dati
sperimentali sono nel merito discordanti: nella fase di denutrizione stabile
la TPP è stata descritta come aumentata, invariata o ridotta, con
discrepanze che possono essere dovute a problemi metodologici (ad
esempio per differenze nella composizione e nel contenuto energetico del
pasto, nella durata delle misurazioni, ecc.) ma anche a fattori specifici: fra
questi il maggior tempo dedicato all’assunzione degli alimenti e —
soprattutto — il rallentamento dello svuotamento gastrico descritto nelle
pazienti con anoressia nervosa. Indipendentemente dalle considerazioni
fisiopatogiche, le variazioni della TPP hanno comunque uno scarso effetto
(± 1-2%) sul DET.
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La terza componente maggiore del DET è la termogenesi da attività fisica
(TAF), la cui valutazione presenta almeno due aspetti interessanti.
Relativamente al costo delle singole attività lavorative o discrezionali, i dati
sono per l’ anoressia nervosa pressoché assenti. Nelle pazienti con
anoressia nervosa l’attività motoria è molto variabile. A fronte della
sensazione comune che le pazienti anoressiche siano iperattive, in alcuni
casi si osserva un esercizio fisico programmato (aerobica, ginnastica, corsa,
ecc.) intenso e sistematico, in altri un’iperattività marcata e continua (anche
nei lavori domestici), mentre soltanto nella gravissima emaciazione può
subentrare una relativa ipomotilità. Tutto ciò determina grandi differenze
interindivisuali (Casper et al, 2001; Moukaddem et al, 1997). Sotto
l’aspetto pratico resta difficile la valutazione degli effetti termogenetici
dell’atteggiamento iperattivo tipico di tante anoressiche, e ciò rende
difficile una stima accurata delle necessità energetiche di pazienti AN che
vivano in condizioni non restrittive.
In definitiva, le anoressiche gravemente denutrite mostrano profonde
alterazioni del dispendio energetico che si evidenziano in primo luogo con
il decremento del MB. Le necessità energetiche totali possono essere
straordinariamente basse (700-800 kcal/die) ma anche normali (fino a
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superare le 2000 kcal/die) se la massa corporea è solo modestamente ridotta
e l’attività fisica intensa.
Massa corporea e composizione corporea
La caratteristica più evidente di gran parte delle pazienti affette da
anoressia nervosa è l’evidente, talora drammatica, riduzione della massa
corporea.
La progressiva riduzione del peso corporeo al di sotto della norma si
associa alla comparsa di alterazioni nelle diverse funzioni dell’organismo
fino all’exitus. Ma qual è il limite oltre il quale la sopravvivenza non è più
possibile? L’argomento è stato esaminato da un numero di studi ridotto,
soprattutto per la difficoltà di raccogliere dati adeguati sull’ argomento. In
un lavoro relativamente recente è stata indicata come soglia per il sesso
maschile un indice di massa corporea (IMC) pari a 13, 0 kg/m² (non erano
però presenti pazienti affetti da anoressia nervosa), e una soglia ancora più
bassa per le donne (proprio per la presenza di pazienti anoressiche) (Henry,
1990). Nella realtà, sopravvivenze con indici di massa corporea inferiori
sono state segnalate per gli uomini sia in pazienti affetti da anoressia
nervosa che in pazienti affetti da AIDS; nel sesso femminile non è
eccezionale il riscontro in giovani donne anoressiche con un indice di
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massa corporea