Disturbi del comportamento alimentare (dca)

INDICE

INTRODUZIONE

Definizione dei disturbi del comportamento alimentare

Epidemiologia dei disturbi del comportamento alimentare

Eziopatogenesi dei disturbi del comportamento alimentare

Alterazione dello stato di nutrizione nei disturbi del

comportamento alimentare

BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE

I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono disturbi specifici

delle abitudini alimentari o del comportamento relativo al controllo del

peso, che sfociano in un deterioramento clinicamente significativo della

salute fisica o della condizione psico-sociale. I comportamenti di controllo

del peso possono essere tali da causare un’ alterazione anche grave delle

funzioni fisiologiche dell’organismo e modifiche a livello della sfera psicosociale

che rendono i Disturbi del Comportamento Alimentare patologie di

non secondaria importanza in ambito non solo psichiatrico ma anche

nutrizionale (Faiburn & Harrison, 2003; American Psychiatric Association,

2000; Athey, 2003).

DEFINIZIONE DI DI STURBI DELCOMPORTAMENTO ALIMENTARE

Allo stato attuale, in accordo con quanto proposto dal Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association

1994 (DSM IV) (1), la classificazione dei Disturbi del Comportamento

Alimentare distingue fra:

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1) Anoressia Nervosa (AN);

2) Bulimia nervosa (BN);

3) altre forme di disturbi del comportamento alimentare indicate come

disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati (DANAS)

o disturbi atipici del comportamento alimentare.

L’attuale classificazione non è comunque del tutto soddisfacente, basti

pensare che circa la metà dei casi incontrati viene convogliata nella

generica categoria dei disturbi atipici del comportamento. Quello del DSMIV,

perciò, è uno schema che necessita di revisioni e correzioni, in modo da

permettere una classificazione che rifletta le diverse realtà cliniche esistenti

(Faiburn & Harrison, 2003; De Filippo et al, 2001).

Secondo i dettami del DSM IV, i criteri diagnostici dell’ anoressia nervosa,

sono:

· Rifiuto di mantenere il proprio peso corporeo al di sopra o al peso

minimo normale per età e statura;

· Intensa paura di guadagnare peso o di diventare grassi, anche quando si

è sottopeso;

· Rapida perdita di peso (peso < 85% di quello ritenuto normale per taglia

ed età);

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· Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo

o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di

autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di

sottopeso;

· Amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi per

donne in età post menarca, che non fanno uso di contraccettivi orali.

Nonostante il DSM IV non impieghi l’indice di massa corporea, un indice

di massa corporea < 18 o a 17, 5 kg/m 2 è considerato il livello-soglia per la

diagnosi.

L’anoressia nervosa, inoltre, si presenta in due forme, quella restrittiva e

quella purgativa. La prima è caratterizzata da una forte restrizione calorica,

mentre la forma purgativa è caratterizzata da alternanza di periodi di

semidigiuno con periodi in cui il controllo del peso viene esercitato

mediante comportamenti compensatori quali vomito autoindotto e/o abuso

di lassativi e/o diuretici o un’intensa attività fisica. Al contrario di quanto si

osserva nella Bulimia nervosa, tali comportamenti seguono l'assunzione di

quantità molto modeste di cibo, comunque superiori a quelle che sono

percepite come adeguate dal paziente anoressico.

I Principali criteri diagnostici per la bulimia nervosa sono:

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· Sopravvalutazione delle forme e del peso, con giudizio relativo al

proprio valore personale per lo più o esclusivamente in funzione della

propria capacità di controllo di essi;

· Ricorrenti episodi di iperalimentazione compulsiva con perdita di

controllo;

· Comportamento estremo relativo al controllo del peso;

· Forti restrizioni alimentari;

· Frequenti episodi di condotte compensatorie come il vomito autoindotto

o l’abuso di lassativi.

Infine, vengono definiti Disturbi Atipici del Comportamento Alimentare

tutti i disturbi delle condotta alimentare che non rispettano completamente i

criteri diagnostici dell' anoressia nervosa e della Bulimia nervosa.

Gli esempi includono:

· Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’anoressia nervosa in presenza

di un ciclo mestruale regolare,

· Tutti i criteri dell’anoressia nervosa ma, malgrado la significativa

perdita di peso, un peso che risulta nei limiti della norma,

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· Tutti i criteri della Bulimia nervosa, tranne il fatto che le abbuffate e le

condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per

settimana per 3 mesi,

· Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad

inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole

quantità di cibo,

· Un soggetto che ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi

quantità di cibo.

Nel DSM-IV è stato inoltre proposto l'inserimento di una particolare forma

di disturbo atipico del comportamento alimentare, definita disturbo da

episodi di iperalimentazione compulsiva che deriva prevalentemente da un

comportamento alimentare sovrapponibile a quello della Bulimia nervosa

in cui, però, non si osservano comportamenti compensatori (American

Psychiatric Association, 1994; Faiburn & Harrison, 2003).

I disturbi da iperalimentazione compulsiva hanno suscitato negli ultimi

anni un particolare interesse. Essi possono presentarsi associati ad un peso

normale o a vari gradi di sovrappeso o di obesità (indice di massa corporea

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≥ 25, 0 kg/m²). I criteri diagnostici per questa sindrome “parziale” sono

cinque:

1) Episodi di iperalimentazione compulsiva ricorrenti. Un episodio di

iperalimentazione compulsiva è definito dai due caratteri seguenti, che

sono entrambi necessari:

mangiare, in un breve periodo, una quantità di cibo che è

indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte della gente

mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili;

un senso di mancanza di controllo sull’ atto di mangiare durante l’episodio.

2) Gli episodi di iperalimentazione compulsiva sono associati ad almeno tre

dei seguenti caratteri:

mangiare molto più rapidamente del normale;

mangiare fino ad avere una sensazione penosa di troppo pieno;

mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo, fisicamente, fame;

mangiare in solitudine per l’imbarazzo legato alle quantità di cibo ingerito;

provare disgusto di sé, depressione, intensi sensi di colpa dopo aver

mangiato molto.

3) Le abbuffate suscitano sofferenza e disagio.

4) Le abbuffate hanno una frequenza di due giorni a settimana, per almeno

sei mesi.

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5) Il disturbo non capita soltanto nel corso di anoressia nervosa o di

Bulimia nervosa.

EPIDEMIOLOGIA DEI DI STURBI DEL

COMPORTAMENTO ALIMENTARE

È opinione generale che i disturbi del comportamento alimentare siano

divenuti più comuni negli ultimi decenni tanto che nei paesi europei l’

anoressia nervosa e la Bulimia nervosa rappresentano la terza patologia più

diffusa tra gli adolescenti (Faiburn & Harrison, 2003; Cuzzolaro, 1993). I

disturbi del comportamento alimentare sono molto più presenti nel sesso

femminile, con un rapporto uomini/donne che varia in un intervallo da 1/9

a 1/10 (Faiburn & Harrison, 2003; Cuzzolaro, 1993). I disturbi del

comportamento alimentare sono assai diffusi nei paesi industrializzati in

tutte le classi sociali, con una crescente incidenza nelle periferie urbane e

sono invece praticamente assenti nei paesi in via di sviluppo (Sud America,

Africa e Asia). Di conseguenza interessano soprattutto le popolazioni

caucasiche mentre la loro diffusione tra gli immigrati nei paesi più ricchi

(Europa, Nord America, Giappone) è in relazione al processo di

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“occidentalizzazione” (Faiburn & Harrison, 2003), cioè di integrazione e

recepimento delle abitudini alimentari dei nuovi Paesi.

In particolare, l’anoressia nervosa, in passato considerata rara e pressoché

esclusiva del sesso femminile e delle classi sociali più elevate, è divenuta

oggi una patologia relativamente frequente soprattutto nelle fasce più

giovani della popolazione (Faiburn & Harrison, 2003). Tale aumento, che

si è manifestato a partire dagli anni ‘50 ed ha raggiunto il massimo negli

anni ‘80 e ‘90, può tuttavia essere anche ricondotto ad un riconoscimento

più facile sia da parte dei medici che dei familiari, e quindi ad una diagnosi

più corretta.

L’ età di esordio dell’anoressia nervosa è compresa, in genere fra i 12 e i 25

anni con un’ incidenza complessiva che è di 19 su 100.000 casi/anno nel

sesso femminile, e di 2 su 100.000 casi/anno nel sesso maschile (Faiburn &

Harrison, 2003). La prevalenza sale nei gruppi a rischio fino a raggiungere

lo 0, 7% tra adolescenti di sesso femminile e giovani donne. Tendono ad

aumentare i casi precoci (prepuberi) e quelli tardivi (> 35 anni), mentre

restano rarissime le forme ad esordio in età ancora più avanzata.

I pazienti di sesso maschile (che per numero ridotto offrono minori

possibilità di fornire statistiche attendibili) presentano caratteristiche

leggermente differenti: l’età di insorgenza appare più precoce, interessando

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essenzialmente la prima adolescenza. Anche in questo caso incidenza e

prevalenza appaiono in aumento, pur se in modo meno marcato rispetto a

quanto si osserva nel sesso femminile.

La Bulimia nervosa è una sindrome di definizione molto recente, e quindi i

confronti con il passato sono più difficili se non impossibili. Negli ultimi

anni si è manifestato un suo progressivo aumento, fino a superare

nettamente la frequenza attribuita all’ anoressia nervosa, rispetto alla quale

insorge appena più tardivamente. L’incidenza è pari a 29 su 100.000

casi/anno nel sesso femminile, e a 1 su 100.000 casi/anno nel sesso

maschile (Faiburn CG & Harrison, 2003); la prevalenza è dell’ 1-2% nelle

popolazioni a rischio, cioè in donne di età compresa tra i 16 ed i 35 anni.

Secondo recenti ricerche, la categoria di disturbi del comportamento

alimentare più rappresentata è comunque quella dei disturbi atipici del

comportamento alimentare: disturbi del comportamento alimentare non

altrimenti specificati (DANAS) e disturbi da iperalimentazione compulsiva.

I disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati sono

anch’essi particolarmente diffusi fra gli adolescenti; l’esordio è compreso

in genere tra i 12 ed i 25 anni (Faiburn & Harrison , 2003). I disturbi da

iperalimentazione compulsiva sono diffusi molto più in età adulta, ed il

rapporto donne/uomini è pari a 4/1 (Cuzzolaro, 1993). La loro prevalenza

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non è ben definita, probabilmente è di circa il 5-10% tra i pazienti obesi o

tra pazienti che cercano di perdere peso abusando di prodotti dimagranti

(American Psychiatric Association 2000; Cuzzolaro, 1993).

EZIOPATOGENESI DEI DI STURBI DEL

COMPORTAMENTO ALIMENTARE

I disturbi del comportamento alimentare nascono dalla complessa

interazione di problematiche sociali, fattori culturali e disagi esistenziali

presenti nel singolo individuo; questi ultimi sono molto verosimilmente da

collegare alla crisi d’ identità tipica dell'età evolutiva, spesso esasperata da

problematiche dell' ambiente emozionale nel quale l' adolescente vive .

(Faiburn & Harrison, 2003; Hetherington MM, 2000).

Le cause dei disturbi del comportamento alimentare sono molto complesse

e ancora poco conosciute con ipotesi e ricerche che si sono concentrate

soprattutto su anoressia nervosa e Bulimia nervosa.

Al momento si può almeno parlare di vari fattori di rischio, cioè di

condizioni che aumentano la probabilità della comparsa di tali patologie:

poco si sa invece della loro relativa importanza, su come essi interagiscano,

e su come si modifichino nel tempo. Essi possono essere distinti in:

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1) Fattori genetici

2) Caratteristiche individuali generali

sesso femminile

età adolescenziale o prima parte dell’ età adulta

società industrializzate

3) Storia familiare

presenza nella famiglia di disturbi dell'alimentazione;

presenza di altri disturbi psichiatrici (p.e. depressione, disturbi dell'

umore, ecc.);

dipendenza da alcol (Bulimia nervosa);

familiarità per obesità (Bulimia nervosa).

4) Vissuto individuale

ostilità e insofferenza da parte dei genitori (separazioni e perdite, modifiche

degli equilibri familiari, aspettative troppo alte, discordie in famiglia);

abusi sessuali e altre esperienze traumatiche;

diete dei familiari;

Critiche su peso, forme del corpo e comportamento alimentare.

5) Caratteristiche individuali presenti prima della malattia

carente autostima con bassa valutazione di sé;

perfezionismo;

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disturbi dell'umore,

disturbi d'ansia e disturbi di personalità;

estrema ricerca del controllo;

obesità (Bulimia nervosa);

menarca precoce.

I disturbi del comportamento alimentare, ed in particolare l’anoressia

nervosa, sono anche un fenomeno di costume, una patologia dal forte

coinvolgimento emozionale e sociale. Questa malattia viene considerata,

probabilmente a ragione, la conseguenza di un certo stile di vita, di alcune

ideologie e manipolazioni estetiche della figura femminile, ma anche

maschile. L’elemento fondamentale del vissuto psicologico è comunque la

percezione di una minaccia di perdita di controllo e/o autostima, il che

determina il concentrarsi sul corpo, sul peso e sulla dieta che rappresentano

l’ambito in cui recuperare un sentimento di dominio e di valore (Cuzzolaro,

1993). Le bulimiche si presentano invece impulsive ed irritabili, e gli

episodi compensatori (abuso di diuretici, lassativi, vomito autoindotto o

eccessivo esercizio fisico) che seguono gli episodi di iperalimentazione

compulsiva, servono a “scaricare” tensioni e sofferenze accumulate.

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ALTERAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEI

DI STURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Dal punto di vista nutrizionale la prevalenza della malnutrizione nei

disturbi del comportamento alimentare è variabile e, non

sorprendentemente, meglio conosciuta e più evidente nell’ anoressia

nervosa, cioè in pazienti che possono presentare gradi di emaciazione

molto marcati. La malnutrizione proteico-energetica (MPE) similmarasmatica

(Torun & Chew, 1994) che si riscontra nelle pazienti

anoressiche si caratterizza per la grave alterazione della composizione

corporea (riduzione sia della massa adiposa che della massa magra) causata

dall’ ipoalimentazione protratta.

L' organismo ha tuttavia la possibilità in tali condizioni di instaurare

meccanismi biologici adattativi che consentono una discreta efficienza

nelle funzioni primarie necessarie alla vita (funzione cardiaca, respiratoria,

ecc).

Dispendio energetico

La presenza di meccanismi adattativi atti a preservare la sopravvivenza

dell’ organismo in condizioni anche molto sfavorevoli si traduce nella

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diminuzione generalizzata delle attività metaboliche (Scalfi et al, 2001;

Marra et al, 2002) e quindi in una minore utilizzazione di energia da parte

dei diversi tessuti e organi.

Di fatto, nelle pazienti affette da anoressia nervosa si osservano variazioni

importanti del dispendio energetico totale (DET).

Esso è dato dalla sommatoria di diverse componenti, le più importanti

delle quali sono il metabolismo basale - MB (pari in genere al 60-70% del

totale), la termogenesi postprandiale-TPP (10% del totale), e la termogenesi

da attività fisica-TAF (20-30% del totale). Il MB, che è espressione

dell’energia utilizzata per conservare l’integrità anatomica e funzionale

dell’ organismo attraverso sintesi proteiche, gradienti ionici,

neoglucogenesi, ecc., si riduce nelle pazienti anoressiche (Scalfi et al,

2001; Marra et al, 2002), se è vero che in alcune di esse può essere ancora

superiore a 1100-1200 kcal/die (soprattutto quando il decremento

ponderale è modesto) in altre può ridursi a valori addirittura al di sotto delle

600 kcal/die. Per quanto riguarda i differenti substrati energetici, si ha una

prevalente utilizzazione del glucosio piuttosto che degli acidi grassi.

Possibili cause della diminuzione del MB sono la riduzione della massa

corporea e della massa magra, e — come già segnalato — fenomeni veri e

propri di adattamento all’ipoalimentazione protratta. Per quanto riguarda la

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termogenesi postprandiale, stimata intorno al 10% circa dell’ energia totale

presente negli alimenti ingeriti, essa definisce l’aumento immediato del

dispendio energetico che si osserva dopo l’ assunzione di un pasto o di

singoli nutrienti; è dovuta ai processi di assorbimento, metabolizzazione e

deposito dei diversi substrati ma è anche sottoposta a meccanismi di

regolazione più complessa e ancora non ben conosciuti. Nell’ anoressia

nervosa, a fronte di una scarsa disponibilità di energia, la TPP potrebbe

ridursi in accordo con un concetto generale di “risparmio metabolico” da

parte dell’organismo (un’altra forma – quindi – di adattamento). I dati

sperimentali sono nel merito discordanti: nella fase di denutrizione stabile

la TPP è stata descritta come aumentata, invariata o ridotta, con

discrepanze che possono essere dovute a problemi metodologici (ad

esempio per differenze nella composizione e nel contenuto energetico del

pasto, nella durata delle misurazioni, ecc.) ma anche a fattori specifici: fra

questi il maggior tempo dedicato all’assunzione degli alimenti e —

soprattutto — il rallentamento dello svuotamento gastrico descritto nelle

pazienti con anoressia nervosa. Indipendentemente dalle considerazioni

fisiopatogiche, le variazioni della TPP hanno comunque uno scarso effetto

(± 1-2%) sul DET.

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La terza componente maggiore del DET è la termogenesi da attività fisica

(TAF), la cui valutazione presenta almeno due aspetti interessanti.

Relativamente al costo delle singole attività lavorative o discrezionali, i dati

sono per l’ anoressia nervosa pressoché assenti. Nelle pazienti con

anoressia nervosa l’attività motoria è molto variabile. A fronte della

sensazione comune che le pazienti anoressiche siano iperattive, in alcuni

casi si osserva un esercizio fisico programmato (aerobica, ginnastica, corsa,

ecc.) intenso e sistematico, in altri un’iperattività marcata e continua (anche

nei lavori domestici), mentre soltanto nella gravissima emaciazione può

subentrare una relativa ipomotilità. Tutto ciò determina grandi differenze

interindivisuali (Casper et al, 2001; Moukaddem et al, 1997). Sotto

l’aspetto pratico resta difficile la valutazione degli effetti termogenetici

dell’atteggiamento iperattivo tipico di tante anoressiche, e ciò rende

difficile una stima accurata delle necessità energetiche di pazienti AN che

vivano in condizioni non restrittive.

In definitiva, le anoressiche gravemente denutrite mostrano profonde

alterazioni del dispendio energetico che si evidenziano in primo luogo con

il decremento del MB. Le necessità energetiche totali possono essere

straordinariamente basse (700-800 kcal/die) ma anche normali (fino a

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superare le 2000 kcal/die) se la massa corporea è solo modestamente ridotta

e l’attività fisica intensa.

Massa corporea e composizione corporea

La caratteristica più evidente di gran parte delle pazienti affette da

anoressia nervosa è l’evidente, talora drammatica, riduzione della massa

corporea.

La progressiva riduzione del peso corporeo al di sotto della norma si

associa alla comparsa di alterazioni nelle diverse funzioni dell’organismo

fino all’exitus. Ma qual è il limite oltre il quale la sopravvivenza non è più

possibile? L’argomento è stato esaminato da un numero di studi ridotto,

soprattutto per la difficoltà di raccogliere dati adeguati sull’ argomento. In

un lavoro relativamente recente è stata indicata come soglia per il sesso

maschile un indice di massa corporea (IMC) pari a 13, 0 kg/m² (non erano

però presenti pazienti affetti da anoressia nervosa), e una soglia ancora più

bassa per le donne (proprio per la presenza di pazienti anoressiche) (Henry,

1990). Nella realtà, sopravvivenze con indici di massa corporea inferiori

sono state segnalate per gli uomini sia in pazienti affetti da anoressia

nervosa che in pazienti affetti da AIDS; nel sesso femminile non è

eccezionale il riscontro in giovani donne anoressiche con un indice di

20

massa corporea