Diet therapy for pediatric obesity

Terapia dietetica dell’obesità essenziale in età evolutiva

Diet therapy for pediatric obesity

CONSENSUS SINUPE

SOCIETA’ ITALIANA DI NUTRIZIONE PEDIATRICA

SINUPE

Affiliata alla Società Italiana di Pediatria

COORDINATORE: S. Scaglioni 6

M.A. Ambruzzi 1 , G. Banderali 6 , P. Brambilla 2 , M. Caroli 3 , T. de Toni 4 , M. Gambarara 5 , M. Giovannini 6 , L. Gobio Casali 7 , C. Maffeis 8 , G. Morino 1 , N. Radice 6 , C. Ripoli 9 , E. Riva 6 , S. Rossi 6 , M. Usuelli 6 , M. Valenti 6 , A. Vania 10 , M.A. Zedda 9

1 Servizio di Dietologia Clinica, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma,

2 Clinica Pediatrica III, Istituto Scientifico Ospedale "San Raffaele", Milano,

3 Ospedale D. Camberlingo, Francavilla Fontana (BS),

4 Dipartimento di Pediatria, Ospedale G. Gaslini, Università degli Studi di Genova,

5 Divisione di Gastroenterologia, Ospedale Bambino Gesù, Roma,

6 Clinica Pediatrica, Ospedale S. Paolo, Università degli Studi di Milano,

7 Divisione di Pediatria, Ospedale di Mantova,

8 Clinica Pediatrica, Policlinico Borgo Roma, Università degli Studi di Verona,

9 1°Clinica Pediatrica, Università degli Studi di Cagliari,

10 Centro di Dietologia e Nutrizione Pediatrica, Istituto di Clinica Pediatrica Università "La Sapienza", Roma

Clinica Pediatrica

Ospedale S. Paolo

Via A. di Rudinì 8

20142 Milano

Tel 02 - 81844640 Fax 02 - 89150125

E-mail: silvia.scaglioni@unimi.it

OBIETTIVI DELLA TERAPIA DIETETICA DELL’OBESITA’ ESSENZIALE IN ETA' EVOLUTIVA

Il trattamento dell’obesità essenziale in età evolutiva (1, 2) deve tendere ad incidere positivamente ed in modo persistente su alimentazione, comportamento ed attività fisica del bambino (3-9) e quindi i programmi terapeutici non possono prescindere dal prevedere un intervento a ciascuno dei tre livelli (10-13).

Per quanto riguarda la terapia dietetica dell’obesità essenziale i suoi scopi possono essere sintetizzati nei seguenti punti:

· riduzione del sovrappeso e raggiungimento di un nuovo equilibrio fra spesa energetica ed intake calorico (mediante il potenziamento dell’attività fisica e la modificazione persistente di stile di vita ed abitudini nutrizionali) (14);

· mantenimento della massa magra e quindi in particolare della massa muscolare che rappresenta il compartimento corporeo metabolicamente attivo, in grado di incidere positivamente sul metabolismo basale e, di conseguenza, sulla spesa energetica totale (15, 16);

· riduzione della massa grassa;

· mantenimento di ritmi di accrescimento adeguati;

· raggiungimento di un corretto rapporto fra peso e statura;

· corretta nutrizione con ripartizione adeguata in nutrienti e scelta di alimenti capaci di indurre elevato senso di sazietà;

· mantenimento dell’equilibrio staturo-ponderale raggiunto;

· prevenzione delle complicanze dell’obesità

L’obiettivo dell’intervento sull’obesità infantile, è la regolazione del peso corporeo e della massa grassa mediante un intervento adeguato dal punto di vista sia antropometrico che psicologico.

Per ottenere un corretto e duraturo rapporto tra peso e statura, il programma terapeutico deve riuscire a modificare in modo radicale le abitudini nutrizionali e di vita del bambino e della sua famiglia con una vera e propria azione educativa.

Il coinvolgimento e la collaborazione di tutta la famiglia, infatti, sono presupposti fondamentali per il successo della terapia impostata (17, 18).

I dati riportati in letteratura dimostrano inoltre che, per ottenere risultati a lungo termine, è necessario un intervento qualificato, impegnativo e costante (19-22).

Il monitoraggio clinico nel tempo è indispensabile per valutare l'adeguatezza dell'approccio terapeutico prescelto e per guidare eventuali modificazioni.

I diversi schemi dietetici possono consentire la riduzione del sovrappeso attraverso:

· mantenimento del peso corporeo

· riduzione del peso

Prima di consigliare uno schema dietetico, al fine di scegliere il più opportuno approccio dietetico, è importante valutare (23):

· età del bambino

· entità del sovrappeso

· eventuali complicanze relative all’obesità già presenti o ad aumentato rischio di comparsa a causa di familiarità positiva

· rischio cardiovascolare, mediante una accurata anamnesi familiare

· eventuale presenza e gravità del disturbo del comportamento alimentare (DCA)

· abitudini nutrizionali

· abitudini di vita (attiva o sedentaria)

· esame obiettivo completo

E’ inoltre necessario tenere conto dei fabbisogni calorici e nutrizionali nelle diverse età, delle possibilità di una buona compliance da parte del bambino e della sua famiglia e dei risvolti psicologici e sociali della terapia dietetica in questione (24).

Premesso che l'educazione nutrizionale rappresenta lo strumento cardine del trattamento dietetico dell'obesità essenziale infantile (25-30), i possibili approcci dietetici applicabili sono due:

· educazione alimentare verso una dieta bilanciata normocalorica

· dieta ipocalorica bilanciata

Un ulteriore intervento dietetico è rappresentato dalla dieta a risparmio proteico , riservata a casi selezionati.

EDUCAZIONE ALIMENTARE VERSO UNA DIETA BILANCIATA NORMOCALORICA

La dieta normocalorica, associata a potenziamento dell’attività fisica, si prefigge di ottenere riduzione del sovrappeso mediante mantenimento peso, ed è indicata per:

¨ bambini di età inferiore agli 8 anni

¨ bambini di età superiore agli 8 anni con eccesso ponderale lieve o moderato, in assenza di complicanze

¨ bambini di età superiore agli 8 anni la cui alimentazione abituale risulti molto ipercalorica

Per impostare una corretta alimentazione, è importante conoscere le abitudini di vita del bambino e fornire strategie per potenziale l'attività fisica (31).

La dieta normocalorica si fonda sui seguenti principi:

· APPORTO CALORICO pari a quello indicato dai LARN (32) per sesso ed età staturale ( ricordiamo che l'apporto calorico raccomandato dai LARN è previsto per bambini con spesa energetica moderata), suddiviso in 4-5 pasti con la seguente ripartizione calorica: colazione + spuntino 20%, pranzo 40%, merenda 10%, cena 30%

· INTAKE PROTEICO: 10-12% (rapporto 1:1 tra proteine animali e vegetali)

· INTAKE GLUCIDICO: 60-65% (con una quota di zuccheri ad alto indice glicemico < 10% delle calorie totali)

· INTAKE LIPIDICO: dopo i 2 anni di vita riduzione progressiva dal 30 al 25% delle calorie totali con apporto di grassi saturi < 10% e di colesterolo non superiore a 100 mg/1000 kcal

· APPORTO DI FIBRE: il quantitativo di grammi può essere calcolato in base alle seguenti formule: compreso tra età + 5 e età + 10 o pari a 10 g/1000 kcal, oppure pari a 0.5 g/kg del peso ideale (33)

· APPORTO DI MINERALI pari alle indicazioni dei LARN

Rispetto alle abitudini del bambino, le modificazioni più rilevanti che ci si prefigge sono:

· evitare il consumo di alimenti al di fuori dei 4-5 pasti consigliati: il bambino deve imparare a mangiare ai pasti, seduto a tavola, con gli altri componenti della famiglia (34)

· promozione e valorizzazione della prima colazione che troppo spesso è inadeguata; il bambino deve essere educato all’assunzione di alimenti quali: latte o yogurt, cereali ( pane meglio se di tipo integrale, cereali pronti, fette biscottate), frutta, marmellata

· spuntini e merenda a base di frutta, yogurt, pane o focaccia

· assunzione di un pasto completo sia a pranzo che a cena. In tali occasioni ci deve essere la presenza di un piatto “unico” o di un primo ed un secondo piatto, accompagnati sempre da verdura e frutta, in porzioni adeguate all’età del bambino.

La ripartizione consigliata delle fonti di proteine di elevato valore biologico e dei principali alimenti è la seguente

- più volte al giorno CEREALI: pasta o riso sia a pranzo che a cena, pane (prima colazione, pranzo, cena)

- almeno 2 volte al giorno VERDURA E FRUTTA

- 4 volte alla settimana PESCE

- 4 volte alla settimana LEGUMI

- non più di 4 volte alla settimana CARNE

- 1 volta alla settimana FORMAGGI

- 1 volta alla settimana UOVA

· riduzione dell’apporto di grassi e proteine di origine animale: in particolare limitare il consumo di formaggio, carne, salumi, creme (35)

· aumento dell’apporto di cereali, specie integrali (determinando in tal modo un maggior intake di fibre e di zuccheri a basso indice glicemico)

· limitazione degli zuccheri ad elevato indice glicemico (dolci, succhi di frutta, frullati, pasta o riso troppo cotti): tali carboidrati, infatti, non danno sazietà e sono responsabili di elevati livelli di glicemia e, se associati a proteine e grassi producono un ancora maggiore rilascio di insulina

· aumento di intake di fibra alimentare (verdura, frutta, legumi)

Questo tipo di approccio è caratterizzato da una buona accettazione in quanto non comporta eccessive restrizioni, da una riduzione graduale e duratura del sovrappeso, dall’educazione del bambino e dell'intero nucleo familiare ad una corretta alimentazione.

Le difficoltà possono essere rappresentate da una scarsa visibilità del risultato a breve termine e quindi dal limitato rinforzo positivo.

DIETA IPOCALORICA BILANCIATA

Ha lo scopo, associata a potenziamento dell’attività fisica, di ottenere una riduzione del sovrappeso in un periodo relativamente breve di tempo ed è indicata per:

¨ bambini di età superiore a 8 anni con obesità di grado medio-elevato

¨ bambini di età superiore a 8 anni con eventuale presenza di complicanze

¨ bambini di età superiore a 8 anni in cui la dieta normocalorica bilanciata sia risultata inefficace

La dieta ipocalorica si ispira alla dieta normocalorica bilanciata, nella formulazione bisogna tenere conto che, nonostante la riduzione delle calorie, devono essere assicurati i fabbisogni di proteine e grassi:

· APPORTO CALORICO pari al 70% di quello consigliato dai LARN per sesso ed età staturale

· INTAKE PROTEICO quantità in grammi pari al fabbisogno per età staturale del bambino

· INTAKE LIPIDICO quantità in grammi pari al fabbisogno per età staturale (compresa tra 30% e 25% delle calorie totali consigliate dai LARN per sesso ed età staturale)

· INTAKE GLUCIDICO pari alla restante quota calorica tendente al 60% delle calorie e costituito principalmente da alimenti a basso indice glicemico

· APPORTO DI FIBRE quantità in grammi compresa tra età del bambino +5 ed età del bambino +10

· APPORTO di MINERALI pari alle indicazioni dei LARN

Si raccomanda particolare attenzione per quanto riguarda la valutazione

dell' intake di calcio che potrebbe risultare carente. In tal caso si consiglia il consumo di un corretto apporto di acqua medio-minerale.

Gli aspetti positivi presentati da questo schema dietetico sono dati dal rinforzo psicologico positivo dato dal soddisfacente dimagrimento, dalla garanzia di un normale accrescimento staturo-ponderale (36), dall’acquisizione di una corretta educazione da parte di tutto il nucleo familiare e dalla creazione di un’associazione mentale tra riduzione del sovrappeso e dieta sana (e non tra dimagrimento e dieta drastica).

I problemi come per la dieta normocalorica sono rappresentati dalla difficoltà di accettare ed acquisire abitudini nutrizionali e di vita diverse dalle precedenti.

Una volta impostato il programma dietetico (dieta normocalorica bilanciata o ipocalorica bilanciata), l’efficacia del trattamento deve essere verificata con controlli clinici periodici effettuati dal pediatra meglio se in collaborazione con un dietista, a scadenza non superiore a 6-8 settimane fino al raggiungimento dell’obiettivo e ogni 4-6 mesi per i successivi 3 anni. I controlli clinici periodici dovranno comprendere la misurazione dei valori antropometrici ed un’attenta valutazione della compliance del paziente e della sua famiglia agli interventi proposti, valorizzando i miglioramenti, evidenziando eventuali difficoltà, con disponibilità a modificare eventualmente l’approccio iniziale.

DIETA A RISPARMIO PROTEICO

E’ un tipo di approccio che deve essere riservato a pazienti selezionati, cioè ad adolescenti con obesità di grado elevato (sovrappeso superiore al 70%) che non presentino condizioni cliniche e/o metaboliche che rendano controindicato tale trattamento e nei quali si reputi opportuno ottenere un rapido e marcato calo ponderale (37, 38, 39).

Lo scopo è quindi quello di ottenere, compatibilmente con la sicurezza del trattamento, nel periodo di tempo più breve possibile un rapido calo ponderale. La dieta a risparmio proteico richiede un monitoraggio clinico e metabolico serrato in particolare per il rischio di aritmie cardiache e grave chetosi.

Nella dieta a risparmio proteico gli unici alimenti permessi sono carne, pesce e verdure. La dieta a risparmio proteico fornisce un apporto energetico pari o inferiore a 800 Kcal/die; l'apporto proteico va da 1.5 a 2.5 g/kg/die e la percentuale di calorie da esse apportate può variare da 50 a 65%, il resto delle calorie giornaliere viene fornito dai lipidi presenti nei cibi ricchi di proteine (40%) e dai glucidi delle verdure (10%).

In corso di trattamento è indispensabile che vengano fornire alcune supplementazioni giornaliere: calcio (800 mg), KCl (25 mEq/l), vitamine ed oligoelementi, apporto di liquidi non calorici (2 l).

La dieta a risparmio proteico causa cali ponderali notevoli fino anche ad 1 kg alla settimana e ciò può indurre una pericolosa associazione mentale fra dimagramento e dieta drastica.

A lungo termine inoltre non vi è dimostrazione che offra migliori risultati rispetto alla dieta ipocalorica bilanciata (38).

CONCLUSIONI

Il trattamento dell'obesità in età evolutiva deve tendere alla trasformazione graduale e stabile delle abitudini alimentari e di vita. E' indispensabile che il pediatra collabori attivamente ed in prima persona non solamente alla prevenzione di questa patologia, ma anche alla terapia. La tendenza attuale è quella di porsi come obiettivo la riduzione del sovrappeso attraverso potenziamento dell'attività fisica, educazione nutrizionale e dieta normocalorica e quindi proprio con quella alimentazione che ciascun pediatra deve essere in grado di formulare, prescrivere e promuovere ad ogni suo paziente. Per tale motivo il pediatra può quindi avere un ruolo di primo piano anche nella terapia dell'obesità essenziale.

La conoscenza delle abitudini nutrizionali del bambino obeso è utile per poter formulare delle raccomandazioni mirate e potenzialmente efficaci. Tra le altre in particolare ricordiamo l'importanza di una corretta distribuzione calorica nell'ambito della giornata e quindi di una prima colazione con latte, cereali e frutta e di pranzo e cena con piatto unico, frutta e verdura.

La dieta normocalorica bilanciata e la dieta ipocalorica bilanciata sono formulate in modo da offrire una alimentazione varia, adeguata ai fabbisogni nutrizionali e di crescita. Entrambi gli schemi prevedono un elevato apporto di i fibre e di cibi a basso indice glicemico che favoriscono la sazietà e consentono di ottenere una corretta risposta insulinemica favorendo la prevenzione e/o il trattamento di alcune delle complicanze metaboliche più frequenti legate all'obesità.

E' fondamentale ribadire che l'educazione nutrizionale è di competenza del pediatra e del dietista e deve essere rivolta a tutta la popolazione nella strategia di prevenzione delle malattie cronico-degenerative.

Indispensabili per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici sono il coinvolgimento e la collaborazione di tutta la famiglia.

La scuola inoltre può attivamente contribuire fornendo sia corrette informazioni nutrizionali che una alimentazione equilibrata, varia con porzioni adeguate, senza bisogno di diete individualizzate.

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