Dermatologia e apparato gastroenetrico

DERMATOLOGIA E APPARATO GASTROENTERICO Fegato e cute Numerose malattie epatiche possono associarsi a manifestazioni di pertinenza dermatologica. Ad esempio, l’ittero, definito come colorazione gialla di mucose e cute, può insorgere in corso di epatite virale e ne rappresenta spesso un sintomo precoce. In particolare occorre sottolineare che le manifestazioni cutaneo-mucose presentate dai pazienti affetti da disfunzioni epatiche possono rappresentare non solo un segno/sintomo visibile della patologia sottostante (come nel caso dell’ittero) ma anche di una sua complicanza, come nel caso, per esempio, dell’emocromatosi o della crioglobulinemia. A volte, e non raramente, un sintomo cutaneo può rappresentare una conseguenza, una reazione avversa, un effetto collaterale di un farmaco utilizzato in corso di epatopatia, come ad esempio con l’ assunzione degli interferoni nelle epatiti virali . E, come anche la nostra personale esperienza ci insegna, nel trattamento dei pazienti dermatologici con farmaci sistemici è possibile anche il contrario, ossia l’instaurarsi di una sofferenza epatica (provata da un rialzo delle transaminasi) come conseguenza dell’assunzione del farmaco. Quella che segue è una rapida e certamente incompleta disamina di questi problemi . Emocromatosi : o “diabete bronzino”, è un disordine del metabolismo caratterizzato dal deposito di ferro nei tessuti e negli organi di tutto il corpo che quindi frequentemente si complica con l’insorgenza di uno scompenso multiorgano. I depositi di ferro determinano in particolare a livello cutaneo una colorazione bronzina diffusa , oltre a perdita di capelli, alterazioni ittiosiformi e coilonichia. Una riduzione dei livelli sierici di ferro può portare a un miglioramento delle manifestazioni cutanee oltre che alla minimizzazione dei rischi di scompenso d’organo. Eritema palmare: florida colorazione cremisi del palmo di mani e punta delle dita. Si può localizzare su tutto il palmo della mano, ma più di frequente a livello dell’eminenza ipotenar. Si manifesta in diverse patologie epatiche, più spesso nei pazienti con cirrosi. Iperpigmentazione : l’iperpigmentazione cutanea può accompagnare l’emocromatosi, l’epatopatia alcolica e la cirrosi. Ittero e iperbilirubinemia : l’ittero rappresenta il segno cardine dell’iperbilirubinemia ed è di solito riconoscibile quando i livelli sierici di bilirubina superano i 2, 5-3 mg/dL. Il colore della pelle di solito riflette la severità del rialzo della bilirubina fino a diventare brunastra quando tali livelli sono particolarmente elevati. Lichen Planus : condizione cronica, papulosa e pruriginosa, si presenta spesso clinicamente con le “5 P”: porpora, papule planari, poligonali e pruriginose . Può manifestarsi in tutto il corpo ma tipicamente coinvolge polsi e caviglie, causando prurito moderato-severo nella maggior parte dei casi. In circa il 50% dei soggetti le lesioni si risolvono in 6 mesi, e nell’85% dei casi entro i 18 mesi. Non interessa solo ed esclusivamente la cute, infatti piuttosto frequentemente si associano manifestazioni asintomatiche anche a carico delle mucose , sia orali sia genitali, e degli annessi, in particolare delle unghie e del cuoio capelluto. L’associazione con l’infezione da HCV (più raramente HBV) deve sempre essere sospettata e ricercata in questi pazienti. Perdita di capelli e fragilità ungueale : pazienti con disfunzione epatocellulare possono sviluppare assottigliamento o perdita dei capelli e alterazioni a carico delle unghie come leuconichia od onicolisi. Porfiria cutanea tarda : la più comune delle porfirie, condizioni che derivano dal deficit o dal difetto di uno o più enzimi responsabili della sintesi epatica di eme, con conseguente iperproduzione, accumulo e aumentata escrezione di prodotti intermedi della biosintesi. La porfiria cutanea tarda deriva dal deficit dell’uroporfirinogeno decarbossilasi. Sebbene tale condizione sia associata con tutti i disordini epatici, i pazienti con epatite C hanno un rischio maggiore di svilupparla. Tali lesioni sono fotosensibili, vescicolo-bollose e ulcerative; coesistono ipertricosi in regione zigomatica e degli avambracci ed infine iperpigmentazione del volto. Porocheratosi superficiale disseminata : disordine della cheratinizzazione caratterizzato dalla presenza di papule bianche e squamose che si fondono in placche in tutto il corpo. Nonostante mostri una certa predilezione per i soggetti con carnagione chiara, in generale i pazienti con cirrosi alcolcorrelata hanno una suscettibilità a tale patologia superiore a quella della popolazione generale. Studi recenti mostrano come le lesioni si risolvano a seguito di un miglioramento della funzione epatica. Prurito: può essere il risultato di una condizione specifica dermatologica o sistemica. Il fegato ha il ruolo di neutralizzare le tossine e filtrare i sali biliari. Se tale funzione è compromessa, tali materiali possono accumularsi nell’organismo e il deposito a livello della cute determina irritazione e prurito. Nei disordini colestatici, come colangite sclerosante e cirrosi biliare primitiva, e nella ostruzione da calcoli, il prurito tende a essere generalizzato ma più intenso a livello di mani e piedi. Il prurito dovuto a patologie epatiche è particolarmente resistente alla terapia. Sanguinamenti ed ecchimosi : le epatopatie possono determinare ipersplenismo e trombocitopenia in aggiunta a una riduzione dei fattori di coagulazione. Tali condizioni si possono presentare con una miriade di sintomi cutanei inclusi porpora, sanguinamenti gengivali, facilità di sviluppo di ecchimosi ed emorragie anche per traumi minori. Spider naevi : dilatazioni di vasi sanguigni in prossimità della superficie cutanea. Appaiono come piccole macchie rossastre leggermente rialzate da cui si irradiano sottili linee verso l’esterno che danno loro un aspetto spider-like . Possono trovarsi su tutta la superficie corporea ma più di frequente su volto e tronco. Caratteristica delle lesioni è che scompaiono con la digitopressione. Si manifestano quando si determina un aumento dei livelli di estrogeni, come nella cirrosi, durante terapie ormonali o in gravidanza. Frequenti in gravidanza e in età infantile, adulti che li presentano dovrebbero essere sottoposti allo screening per malattie epatologiche. Data la natura innocua e l’asintomaticità non necessitano di terapia. Vitiligine interferone-indotta : la vitiligine è una patologia autoimmune in cui si ha la distruzione dei melanociti cutanei e che risulta in una depigmentazione delle aree affette. Sebbene non ci sia una specifica associazione con le malattie epatiche, risulta legata alla terapia dell’epatite C a base di interferone. La condizione si risolve spesso con la sospensione della terapia interferonica. Xantelasma: deposito di colesterolo al di sotto della cute, specialmente sotto la palpebra. È una manifestazione comune dell’ipercolesterolemia. Si presenta come una placca soffice, giallastra e indolore a margini ben definiti che può ingrandirsi nel corso delle settimane. Diverse malattie possono portare a più forme di dislipoprotinemie secondarie. La più comune nelle epatopatie è la ipertrigliceridemia e bassi livelli di colesterolo HDL, ed entrambe spesso si accompagnano a steatosi epatica. L’ipercolesterolemia è caratteristica comune della cirrosi biliare primitiva e di altre malattie colestatiche. Intestino e cute In questo capitolo rientrano le manifestazioni cutanee in corso di patologie gastroenteriche di natura diversa, ossia da malassorbimento (in parte già analizzate), infiammatorie, neoplastiche, che in alcuni casi, essendo considerate altamente specifiche, rappresentano oltre che un valido aiuto al gastroenterologo per orientare la diagnosi, uno strumento in mano al dermatologo per consentire una diagnosi gastroenterologica precoce e non necessariamente invasiva. Malattie infiammatorie croniche intestinali In corso di malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI) sono state segnalate diverse manifestazioni extraintestinali a carico di qualsiasi organo e apparato, e che possono precedere, coincidere o seguire i disturbi strettamente gastroenterici. In circa il 10-15% dei pazienti affetti da MICI si documenta un interessamento cutaneo, più frequentemente come eritema nodoso o pioderma gangrenoso , ma che può essere rappresentato anche dalla comparsa di: psoriasi, eritema polimorfo, epidermolisi bollosa acquisita, sindrome di Sweet o malattia di Crohn metastatica, o a livello della mucosa orale di: stomatite angolare, stomatite aftosa o piostomatite vegetante. Proprio in riferimento alla stomatite (figura 5), secondo recenti ricerche il 6-20% dei pazienti affetti da MICI presenta lesioni di questo tipo, talvolta del tutto asintomatiche, e saliamo a circa il 50% considerando la sola popolazione pediatrica. Infine, sempre con una particolare predilezione per l’età pediatrica, si sottolinea anche il frequente interessamento delle mucose genitali con presenza nel sesso femminile di: edema vulvare, fibromi penduli, pustole, ascessi, fistole, ulcere e suppurazione a livello vaginale, e nel sesso maschile di: edema penieno e scrotale e ulcere sub-coronali. Un primo tentativo di classificare le manifestazioni muco-cutanee in corso di MICI risale al 1992, quando Gregory e coll. hanno proposto la distinzione in: ■ forme specifiche: fissurazioni perianali, fistole e skin tags, malattia di Crohn orale, malattia di Crohn metastatica; ■ forme reattive: eritema nodoso, pioderma gangrenoso, ulcere aftosiche, eruzione vescicolopustolosa, pioderma vegetante, vasculite necrotizzante, poliarterite nodosa cutanea, eritema polimorfo, orticaria, sindrome di Sweet, sindrome dermatosi-artrite intestino-associata; ■ miscellanea 23 . Successivamente, nel 2005, Galbraith e coll. hanno rivisto la classificazione delle manifestazioni orali associate alle MICI suddividendole in: ■ specifiche: granulomatosi orofaciale (cheilite granulomatosa), clobblestoning (papule sottomucose), fibromi mucosi, ulcere lineari profonde con aspetti iperplastici, piostomatite vegetante; ■ aspecifiche: ulcere aftosiche, cheilite angolare, edema labiale/faciale, gengiviti, eritema/edema gengivale Al di là degli aspetti classificativi, in questo contesto descriveremo brevemente le manifestazioni cutaneo-mucose che più frequentemente si associano alle MICI, e in particolare: eritema nodoso, pioderma gangrenoso, piostomatite vegetante e psoriasi. Eritema nodoso: interessa il 10-15% dei pazienti affetti da MICI, prediligendo la malattia di Crohn. Clinicamente si presenta con noduli singoli o multipli, eritematosi, caldi al tatto, contusiformi (figura 6), tipicamente localizzati simmetricamente sulle superfici estensorie degli arti inferiori in età adulta, ma nei bambini anche sulla superficie anteriore delle cosce, su arti superiori, tronco e volto, che mostrano una patognomonica evolutività cromatica, infatti le lesioni da rosse diventano porpora, poi giallo-verdi e infine livedoidi Pioderma gangrenoso : interessa dal 2 al 12% dei pazienti affetti da MICI ed in particolare quelli con rettocolite ulcerosa. Sono state descritte diverse varianti cliniche, tra queste la forma pustolosa, che è quella più frequentemente associata, quella bollosa e quella ulcerativa o classica. Patognomoniche ed importanti per la diagnosi sono la presenza di un bordo violaceo della lesione ulcerativa, la marcata tendenza a estendersi centrifugamente, anche con eventuale remissione centrale, sia spontaneamente sia in seguito a manovre di debridement o medicazioni aggressive ed infine la guarigione con formazione di tessuto cicatriziale cribrato con partenza dalla zona centrale . Piostomatite vegetante: rara malattia cronica pustolosa del cavo orale, considerata da alcuni Autori come l’equivalente orale della malattia di Crohn vista la sua abituale associazione con quest’ultima condizione. Clinicamente caratterizzata dalla comparsa di pustole multiple fragili in corrispondenza di labbra, tonsille, gengive, palato molle e duro, che esitano, rompendosi, in ulcere superficiali. In circa la metà di questi pazienti viene comunque riferita la presenza di vescico-pustole essudanti e placche vegetanti anche a livello cutaneo e in particolare a livello di ascelle, genitali e cuoio capelluto Psoriasi: malattia infiammatoria di cute, articolazioni e unghie caratterizzata da lesioni eritematose a limiti netti, ipercheratosiche e coperte da squame bianco-argentee facilmente asportabili, localizzate prevalentemente a livello di cuoio capelluto, gomiti, ginocchia e regione sacrale. La sua associazione con le MICI è piuttosto comune, sebbene più frequente con la malattia di Crohn Celiachia e “non-celiac gluten sensitivity” Tra le patologie intestinali che più frequentemente si associano a manifestazioni cutanee la celiachia occupa una posizione di indiscusso rilievo. Conoscere l’ampia gamma di manifestazioni dermatologiche che i pazienti celiaci possono presentare è utile sia per migliorare la qualità della loro vita, sia perché sempre più spesso nella pratica clinica capita di far diagnosi della patologia gastrointestinale solo dopo aver riconosciuto le manifestazioni cutanee associate. Da alcuni anni inoltre accanto alla celiachia, ormai largamente caratterizzata, si colloca una nuova entità patologica, la non-celiac gluten sensitivity , che attualmente, sebbene ancora con qualche remora, L’eritema nodoso interessa il 10-15% dei pazienti affetti da MICI, prediligendo la malattia di Crohn. Clinicamente si presenta con noduli singoli o multipli, eritematosi, caldi al tatto, contusiformi, tipicamente localizzati simmetricamente sulle superfici estensorie degli arti inferiori. Viene definita come un corteo di segni e sintomi gastrointestinali che rispondono positivamente alla dieta priva di glutine in pazienti con sierologia, endoscopia e genetica negative per la celiachia In realtà anche in questi pazienti presumibilmente affetti da non-celiac gluten sensitivity spesso vengono osservate manifestazioni a livello cutaneo, più spesso di tipo psoriasiforme o eczematiforme, che rispondono alla dieta priva di glutine. Purtroppo essendo ancora lontani dalla definizione univoca di questa nuova entità nosologica, saranno necessari anche studi di caratterizzazione di tutte le possibili manifestazioni extraintestinali associate, pertanto in questa sede ci limitiamo a considerare le manifestazioni dermatologiche che più frequentemente si associano alla celiachia. Attualmente le manifestazioni extraintestinali cutaneo-mucose della celiachia vengono classificate secondo i criteri proposti da Humbert e coll. nel 2006, che in particolare le ha suddivise in prima istanza come malattie migliorate dalla dieta priva di glutine e malattie sporadicamente associate alla celiachia ed inoltre in quattro categorie: autoimmuni, allergiche, infiammatorie e miscellanea Tra queste è noto ormai da tempo che l’espressione fenotipica cutanea specifica della celiachia è rappresentata dalla dermatite erpetiforme , definita come dermatite infiammatoria morfologicamente polimorfa, in quanto caratterizzata da eritema, pomfi, vescicole, bolle, papule, spesso contemporaneamente presenti (polimorfismo vero ed evolutivo), intensamente pruriginosa e caratterizzata da un tipico decorso cronico-recidivante. Le sedi di localizzazione elettive delle lesioni sono rappresentate dai gomiti e dalle superfici estensorie degli arti più in genere, dalla regione glutea e nucale. Contrariamente a quanto si credeva in passato, questa patologia non si presenta in una fascia di età caratteristica, ma possono essere interessati sia bambini, sia adulti, sia anziani non necessariamente con una diagnosi di celiachia, ma sempre con alterazioni dei villi intestinali, che possono essere anche minime. In questi pazienti è tipica la responsività delle lesioni alla dieta priva di glutine, sebbene richieda di norma da 6 mesi a 1 anno, con la necessità spesso pertanto di associare dei sintomatici che migliorino la qualità della loro vita . Tra le malattie infiammatorie associate alla celiachia deve essere menzionata sicuramente la psoriasi , comune dermatosi a decorso cronico-recidivante caratterizzata da lesioni eritemato-squamose , meno frequentemente da pustole, che in alcuni pazienti può interessare anche le unghie e/o le articolazioni. Le sedi più frequentemente colpite sono rappresentate anche in questo caso dalle superfici estensorie degli arti, in particolare gomiti e ginocchia, dalla regione sacrale, dal cuoio capelluto e in linea di massima da tutte le zone sottoposte cronicamente a trauma fisico (isomorfismo reattivo di Koebner). Alcuni pazienti lamentano prurito, altri dolore, soprattutto in forme particolari. che interessano le superfici palmo-plantari in cui si osserva la tendenza alla ragadizzazione delle lesioni. Anche la psoriasi, quando ovviamente associata alla celiachia, mostra una certa sensibilità alla dieta priva di glutine e nella nostra personale esperienza clinica spesso si tratta di pazienti affetti da forme di psoriasi non responsive alle terapie standard, talvolta senza una diagnosi di celiachia e che, con la diagnosi della patologia intestinale e quindi la dieta priva di glutine, ottengono un beneficio anche dal punto di vista cutaneo Un’altra patologia dermatologica frequentemente associata alla celiachia e che peraltro appartiene al corteo delle malattie autoimmuni associate, è l’ alopecia areata e, sfortunatamente, soprattutto nelle forme più gravi ed estese e quindi difficili da trattare . In particolare si tratta di forme di alopecia areata totale (estese a tutto il cuoio capelluto) e di alopecia areata universale (estese a tutta la superficie corporea), che purtroppo non traggono beneficio, secondo le conoscenze attuali, né dalla dieta priva di glutine né dalle terapie normalmente in uso per l’alopecia areata. Tra le manifestazioni cutanee associate alla celiachia e classificate come allergiche troviamo sia l’ orticaria cronica sia la dermatite atopica . La prima si caratterizza per comparsa su superfici corporee più o meno estese, in genere con risparmio delle zone palmo-plantari, di lesioni elementari definite pomfi, che si presentano come rilievi solidi estremamente fugaci (da alcuni minuti ad alcune ore), che risolvono con completa restitutio ad integrum . La dermatite atopica invece si caratterizza per l’insorgenza di lesioni eritemato-crostose precedute da piccole vescicole pruriginose ed essudanti, che possono localizzarsi in sedi diverse in funzione dell’età del paziente, così di solito prediligono le superfici flessorie nei bambini, mentre le superfici estensorie nei soggetti adulti. Effettivamente nella nostra esperienza clinica si tratta di patologie piuttosto comuni nella popolazione generale, ma che si presentano con effettiva maggior frequenza nei pazienti celiaci rispetto ai controlli sani e che risentono positivamente della dieta priva di glutine. Accanto alle suddette ricordiamo per completezza anche le stomatiti aftose recidivanti del cavo orale e le vasculiti cutanee tra le manifestazioni dermatologiche che si associano con maggior frequenza alla malattia celiaca, oltre a quadri aspecifici correlati a deficit di assorbimento di vitamine e minerali.

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