Linee guida MTS

Linee guida MTS Con il termine Malattie Sessualmente Trasmissibili MST o STDs (acronimo di Sexually Transmitted Diseases ) ci si riferisce ad una varietà di sindromi cliniche causate da patogeni che, con modalità prevalente, possono essere acquisiti e trasmessi mediante l’attività sessuale. Da qualche anno, in linea con le direttive del World Health Organization (WHO) , anche l’Italia adotta il termine di Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) in sostituzione di Malattie Sessualmente Trasmissibili (MST) utilizzato fino alla fine del secolo scorso, per incorporare anche quella importante quota di infezioni a diminuita, o assente, espressione clinica. Il termine IST è inoltre allineato a quello anglosassone di Sexually Transmitted Infections (STI) oggi utilizzato correntemente nella letteratura specialistica internazionale. Nelle presenti Linee Guida viene usatoo pertanto l’acronimo IST (Infezioni Sessualmente Trasmesse). Le IST includono un vasto gruppo di situazioni infettive molto diffuse e le cui cure assorbono ingenti risorse finanziarie sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo. Il WHO stima che ogni anno si verifichino nel mondo più di 340 milioni di nuovi casi d’ infezioni sessualmente trasmesse. La maggior parte delle IST si riscontra nei Paesi in via di sviluppo, ma sono molto diffuse anche nei Paesi più sviluppati, come l'Europa Occidentale e gli Stati Uniti. In Europa i dati dell’ European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) evidenziano come le IST siano le infezioni più diffuse dopo quelle respiratorie e dati analoghi sono riportati anche negli Stati Uniti. Attualmente si conoscono circa trenta IST diverse, provocate da oltre venti tipi di microrganismi tra batteri, virus, protozoi e parassiti. Queste patologie interessano prevalentemente soggetti nella fascia di età dai 15 ai 49 anni e, se non diagnosticate e adeguatamente trattate, possono determinare importanti sequele a carico dell’apparato riproduttivo maschile e femminile. (Tab.I) Uomo Donna Stenosi uretrali Malattia Infiammatoria Pelvica (PID) Stenosi dei deferenti Sterilità tubarica Prostato vesciculiti Infertilità Epididimiti Gravidanza ectopica Infertilità Endometrite post partum Tumori del pene Aborto Parto pretermine Mortalità perinatale Tumore cervice uterina La diagnosi e la cura tempestiva di queste infezioni sono fondamentali per ridurre l’infettività del soggetto e limitare la diffusione del contagio. Purtroppo molte di queste infezioni tendono a ricomparire nello stesso soggetto oppure, specialmente quelle asintomatiche o con sintomatologia aspecifica, possono frequentemente non essere diagnosticate o essere scambiate per altre malattie. Inoltre, non raramente, nello stesso soggetto sono presenti più di una IST, soprattutto se affetto da ridotta immunocompetenza. Sono queste le ragioni che rendono molto facile la loro diffusione, l’istaurarsi delle complicazioni e a condizionare ampiamente la loro prevenzione. Le IST rappresentano un grave problema di salute pubblica a livello mondiale, WHO ha redatto un documento “Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: 2006–2015. Breaking the chain of trasmission “ in cui si prendono in esame le strategie più idonee per affrontare questo problema a livello di popolazione, a livello di gruppo e a livello individuale nelle varie categorie di soggetti affetti o a rischio di contrarre IST. Nei paesi occidentali, dalla fine degli anni settanta alla fine del secolo scorso, si è assistito, da un lato, ad un progressivo aumento dell’incidenza delle IST provocate da virus, come le patologie da Virus del Papilloma Umano (HPV), l’herpes genitale da Virus dell’Herpes Simplex di tipo 1 o di tipo 2 (HSV1e2) o quella da Virus dell’Immunodeficienza Umana (HIV) e, dall’altro, ad una sostanziale diminuzione dell’incidenza delle IST classiche a prevalente causa batterica (sifilide, gonorrea, linfogranuloma venereo, ulcera molle e granuloma inguinale). Purtroppo dopo il 2000, unitamente al persistente aumento della diffusione delle IST virali, si è verificato anche un drammatico aumento della circolazione delle IST batteriche. Attualmente malattie come la sifilide, la gonorrea e il linfogranuloma venereo, mostrano in Europa e in parte anche in Italia, un incremento della loro incidenza, soprattutto nelle grandi città metropolitane e a carico di popolazioni con un rischio di infezioni trasmesse sessualmente più elevato (omosessuali, minoranze etniche, migranti, soggetti dediti alla prostituzione, tossicodipendenti). L’Unione Europea, tramite l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), raccoglie ed elabora i dati provenienti dai Servizi Sanitari dagli stati membri e redige annualmente una relazione sulla situazione epidemiologica delle malattie infettive. Purtroppo per quanto riguarda le IST i sistemi di sorveglianza e di notifica variano ampiamente nei singoli Stati e spesso non rappresentano la reale situazione locale; è opinione comune che per le forme di IST non soggette a notifica vi sia una notevole sottostima dei casi. Infezioni Sessualmente Trasmesse: la realtà in Italia In Italia, le informazioni disponibili sulla diffusione nazionale delle IST provengono dai dati riportati dal Ministero della Salute, che però si riferiscono alla sole malattie a notifica obbligatoria, cioè gonorrea, sifilide e pediculosi del pube cui si possono aggiungere i dati dell’epatite NANB e dell’epatite B anch’esse soggette a notifica La gestione delle IST coinvolge più specialità mediche, tuttavia poiché molte di esse manifestano sintomatologia a carico dell’apparato urogenitale, non infrequentemente il soggetto si rivolge all’urologo il quale formula il sospetto diagnostico, richiede gli esami più idonei per confermare la diagnosi, impostare la terapia ed il follow up e, quando necessario, richiedere la consulenza di altri specialisti ( infettivologo, dermatologo, ginecologo ecc.). Nel sospetto di IST l’anamnesi, oltre alle abitudini sessuali, l’uso abituale o saltuario di droghe, deve anche comprendere notizie sul soggiorno in paesi con particolare incidenza di determinate IST. La ricerca dell’agente eziologico si avvale di esami microbiologici, sierologici, colturali, test molecolari (NAAT, PCR) su vari materiali biologici in relazione al sospetto diagnostico. Queste indagini, in caso di positività, devono essere caldamente raccomandate per la/il partner abituale nonché, se possibile, per i partner precedenti allo scopo prioritario di curare i soggetti asintomatici e di limitare la circolazione dell’agente patogeno. Le presenti Linee Guida fanno riferimento a documenti internazionali (WHO, CDC Atlanta, ECDC, IUSTI Europe) e nazionali ( Linee Guida SIMaST, Ministero della Salute) cui si rimanda per gli approfondimenti. IST da agenti batterici Agente patogeno Malattia Quadro clinico Uomo Donna Neisseria gonorrhoeae Gonorrea Uretrite (secrezione purulenta) epididimite, orchite Cervicite, endometrite, salpingite, malattia infiammatoria pelvica (PID) Chlamydia trachomatis Infezione da Clamidia Uretrite (secrezione chiara), epididimite, orchite Cervicite, endometrite, salpingite, malattia infiammatoria pelvica (PID) Chlamydia trachomatis, stipiti L1-L3 Linfogranuloma venereo Ulcere genitali con adenopatia, proctite Ulcere genitali con adenopatia, proctite Treponema pallidum Sifilide Ulcere genitale indolente con adenopatia Ulcere genitale indolente con adenopatia Aborto, parto prematuro Haemophilus Ducreyi Ulcera molle o cancroide Ulcere genitali dolenti eventuale linfoadenite Ulcere genitali dolenti eventuale linfoadenite Klebsiella granulomatis Granuloma inguinale o Donovanosi Tumefazione nodulare e lesioni ulcerative inguinali e della regione anale Tumefazione nodulare e lesioni ulcerative inguinali e della regione anale Mycoplasma genitalium Uretrite (secrezione chiara) Vaginite batterica, malattia infiammatoria pelvica (PID) Ureaplasma urealyticum Uretrite (secrezione chiara) Vaginite batterica, malattia infiammatoria pelvica (PID) Gonorrea L’infezione gonococcica presenta tuttora una notevole incidenza in tutto il mondo. Il WHO quantifica in 106 milioni i nuovi casi di gonorrea ogni anno. Nei paesi dell’Unione Europea, nel 2009 sono stati segnalati 29.202 casi con una percentuale di 9, 7 per 100.000 abitanti. In Italia, nello stesso anno, sono stati notificati 348 casi (0, 58 per 100.000 abitanti). La gonorrea è più frequente nell’uomo che nella donna (rapporto 3:1) e nel 40% dei casi viene rilevata in soggetti di età inferiore ai 25 anni. L’infezione gonococcica è soggetta a notifica obbligatoria. Nell’uomo infezione gonococcica determina un’uretrite con secrezione purulenta e per questo motivo consulta tempestivamente il medico. Nella donna invece l’infezione può passare inosservata ed essere riconosciuta in presenza delle complicanze quali la malattia infiammatoria pelvica (PID), la stenosi tubarica con infertilità o la gravidanza extrauterina. Oltre alla sede genitale si possono avere localizzazioni rettali, faringee. L’infezione gonococcica può essere trasmessa al neonato durante il passaggio nel canale del parto determinando varie sindromi cliniche la più grave delle quali, nei paesi in via di sviluppo, è rappresentata dalla congiuntivite gonococcica neonatale che, se non trattata, porta alla conseguente cecità. Il WHO stima che nel mondo ogni anno oltre 4.000 neonati vadano incontro alla cecità a causa di congiuntivite gonococcica e/o di congiuntivite da Chlamydia acquisite dalle madri infette durante il passaggio nel canale del parto. Diagnosi Il rilievo di diplococchi Gram negativi intraleucocitari nello striscio del secreto uretrale di soggetti sintomatici è il test utilizzato per la diagnosi di gonorrea con buona sensibilità e specificità. Nei soggetti asintomatici e nelle infezioni cervicali e rettali la microscopia ha scarsa sensibilità e non viene raccomandata come test diagnostico . L’esame colturale è un test diagnostico specifico ed economico e permette, oltre all’identificazione del batterio, l’esecuzione dei test di suscettibilità agli antibiotici. I test di amplificazione dell’acido nucleico (NAAT) sono generalmente più sensibili (≥90%) rispetto alla coltura e possono essere utilizzati anche su campioni di urine (mitto inziale dopo almeno 4 ore dall’ultima minzione). Nei soggetti con gonorrea è opportuno ricercare anche altre IST quali la Chlamydia, che è la più frequente coinfezione , la sifilide e l’HIV. Terapia Farmaco Dosaggio Somministrazione Durata terapia Ceftriaxone 250 mg im Dose singola In alternativa Cefixima 400 mg os Dose singola In alternativa Ceftriaxone 250 mg im Dose singola + Azitromicina 1 gr os Dose singola In alternativa Doxiciclina 100 mg/die os 7 giorni Tab VI - Terapia raccomandata nelle infezioni gonococciche non complicate dell’uretra, della cervice uterina e del retto. Il trattamento della gonorrea è attualmente complicato dalla capacità della Neisseria gonorrhoeae di sviluppare resistenza agli antibiotici. Nel 2009 l’ European Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme (Euro GASP) ha rilevato nei paesi dell’Unione Europea un’alta percentuale di resistenza della Neisseria alla ciprofloxacina e all’azitromicina ( 63% e 13% rispettivamente) ed una ridotta suscettibilità del batterio alla cefixima (5%). Per quanto riguarda l’Italia la ridotta suscettibilità della Neisseria alla cefixima è 5% e questo rappresenta un grosso problema perché la cefixima ed il ceftriaxone sono in Europa i farmaci raccomandati per il trattamento della gonorrea. Per quanto riguarda le forme complicate e particolari situazioni (gravidanza, infezioni neonatali, ecc) è opportuno che queste siano demandate agli specialisti di riferimento(infettivologo, ginecologo, ecc). Tutti i partner dei 60 giorni precedenti la diagnosi di gonorrea andrebbero individuati e consigliati di sottoporsi al test e ad eventuale trattamento antibiotico. E’ inoltre raccomandata l’astensione da rapporti sessuali fino al completamento della terapia anche da parte del partner. Infezione da Chlamydia trachomatis L’infezione da Chlamydia trachomatis è la IST più frequentemente riportata in Europa; nel 2009 sono stati segnalati 343. 958 casi (185 per 100 000 abitanti). Si ritiene che questa infezione sia responsabile di uretriti non gonococciche nel 15%-40% dei casi. Non sono disponibili dati nazionali per l’Italia in quanto infezione non soggetta a notifica obbligatoria, tuttavia il Sistema di Sorveglianza Sentinella per le IST ha documentato , nel periodo 1991-2009, 3.405 casi di uretrite e 1.382 casi di cervicovaginite da Chlamydia trachomatis. E’ stato stimato che oltre la metà delle infezioni da Chlamydia negli uomini e oltre i 2/3 nelle donne rimangano non diagnosticate a causa di sintomi scarsi o assenti. Quando presenti , questi sono nell’uomo l’uretrite, il bruciore post minzionale, la presenza di secrezione uretrale; nella donna i dolori addominali, i sanguinamenti intermestruali o post coitali, la cervicite. L’infezione da Chlamydia trachomatis può essere trasmessa al neonato durante il passaggio nel canale del parto con vari quadri clinici tra cui particolarmente pericolosa, nei paesi in via di sviluppo, è la congiuntivite. Diagnosi La diagnosi di infezione da Chlamydia è la risultante di specifiche indagini di laboratorio effettuate su tamponi uretrali nell’uomo e cervicali e uretrali nella donna. . Oltre all’indagine microbiologica, per aumentare la sensibilità e la specificità si ricorre anche a metodiche di ibridizzazione di acidi nucleici e di amplificazione genica (PCR) . Terapia Farmaco Dosaggio Somministrazione Durata terapia Azitromicina 1 gr os Dose singola In alternativa Doxiciclina 100 mg x 2 /die os 7 giorni Linfogranuloma venereo E’ una linfoadenopatia inguinale o femorale, tipicamente monolaterale causata da ceppi L1, L2 della Chlamydia trachomatis. E’ particolarmente diffuso negli omosessuali maschi, soprattutto in presenza di positività a HIV. Nella zona di inoculazione può comparire un’ulcera genitale autolimitante. Il contagio a livello anale può causare proctiti e proctocoliti con sovrinfezione batterica, disturbi della canalizzazione e fistole colorettali Il Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST, (1991-2009) ne riporta 40 casi (33 uomini e 7 donne) Diagnosi La diagnosi si ottiene mediante l’identificazione dei sottotipi L1 e L2 di Chlamydia trachomatis nel materiale raccolto dall’ulcera, su tamponi rettali, su aspirato linfonodale. Oltre ai test molecolari sono disponibili test sierologici: titoli elevati di IgA confermano la diagnosi nei pazienti con sintomatologia, tuttavia la presenza di un titolo anticorpale basso od anche elevato non consente di escludere il linfogranuloma venereo in un soggetto asintomatico. Terapia Farmaco Dosaggio Somministrazione Durata terapia Doxiciclina 100 mg x 2 /die os 21 giorni In alternativa Eritromicina 500 mg x 4 /die os 21 giorni Sifilide La sifilide, conosciuta anche come lue, è una complessa infezione sistemica sessualmente trasmissibile causata da una spirocheta, il Treponema pallidum, che si presenta al microscopio come un piccolo filamento a forma di spirale, identificato nel 1905 da Fritz Schaudinn e Erich Hoffmann. La sifilide è soggetta a notifica obbligatoria. Epidemiologia Quasi scomparsa dopo l’avvento della terapia antibiotica, si è assistito in Italia ad un incremento agli inizi degli anni '60, in concomitanza con l'abolizione del controllo sanitario della prostituzione, seguito da una stabilizzazione dopo il 1973, con circa 3.500 denunce all'anno e infine da una diminuzione consistente nel corso dell'ultimo decennio del secolo scorso. Le epidemie di sifilide sono state, e sono tuttora, in primo luogo legate alle migrazioni da aree ad elevata prevalenza ed ad una società sempre più variegata ed amalgamata. La segnalazione recente della sifilide in grandi metropoli dei paesi sviluppati trova conferma anche in Italia (Tab. II e Tab.III). La sifilide è ugualmente rappresentata nei due sessi con un rapporto tra uomo e donna di 1:1 e presenta un picco di incidenza tra i giovani adulti di età compresa tra 15 ed i 34 anni. Le variazioni di incidenza, che si possono avere nei diversi contesti geografici, riflettono le varie strutture sociali e le differenti abitudini comportamentali e sessuali, più che una differente suscettibilità biologica. I più comuni fattori di rischio sono rappresentati dall'abuso di droghe, dalla contraccezione orale (e il conseguente abbandono dell’uso del condom) e dalla prostituzione. Inoltre, secondo Centers for Diseases Control and Prevention (CDC), il rischio di trasmissione del virus HIV è da 2 a 5 volte più elevato quando è presente anche una infezione da sifilide. La sifilide si trasmette principalmente per contatto sessuale o durante la gravidanza dalla madre al feto. La spirocheta è in grado di passare attraverso le mucose sane o la cute danneggiata ed è pertanto trasmissibile attraverso contatti orali e rapporti sessuali vaginali e anali. Circa il 30% e il 60% delle persone esposte rispettivamente alla sifilide primaria o secondaria vanno incontro alla malattia. Oltre che per via sessuale, l'infezione può essere trasmessa attraverso la trasfusione di sangue o emoderivati, mentre non si trasmette in modo indiretto attraverso il contatto con oggetti utilizzati da un soggetto infettato. La sifilide si distingue in acquisita e congenita a seconda del tipo di trasmissione. La sifilide acquisita si suddivide a sua volta sulla base dello stadio di malattia in: -precoce, che comprende la sifilide primaria, la secondaria e la precoce latente, che compare entro 1 anno dal contagio per il CDC, entro 2 anni secondo il WHO -tardiva, comprendente la tardiva latente (per il CDC contagio da un anno o più; per il WHO contagio da 2 anni o più), la terziaria con gomme ed il coinvolgimento cardiovascolare e la neurosifilide . ACQUISITA CONGENITA precoce primaria secondaria latente precoce* precoce comparsa entro i primi 2 anni di vita tardiva latente tardiva** terziaria cardiovascolare neurosifilide tardiva comparsa dopo i primi 2 anni di vita Tab. IX Stadi clinici della sifilide Sifilide acquisita Sifilide primaria (stadio dell'infezione iniziale). Dopo un periodo di incubazione che può variare da 10 a 90 giorni compare nella sede di inoculo il sifiloma, caratterizzato da una papula non dolente, di consistenza dura, di forma tondeggiante od ovalare che si erode lasciando una superficie a fondo rossastro e terso, con secrezione di liquido limpido alla spremitura, che si accompagna a linfoadenopatia satellite con linfonodi duri, mobili, indolenti . Quadri atipici sono rappresentati da ulcere multiple, dolenti, purulente, spesso osservate in soggetti immunodepressi. Le sedi più frequentemente colpite nel maschio sono il solco balano prepuziale, il glande, l’asta, il meato uretrale; nella donna il sifiloma compare a livello della cervice, della vulva, della vagina (raro). In entrambi i sessi può essere osservato in sede perianale dove assume l’aspetto di una ragade, al cavo orale (lingua, labbra, faringe). Rare sono le localizzazioni extra genitali (capezzoli, ombelico, dita, gluteo, addome.). Secondo il CDC qualsiasi ulcera ano-genitale deve essere considerata sifilitica fino a prova contraria. Sifilide secondaria (batteriemia con coinvolgimento multisistemico). Inizia dopo 3-6 settimane dal sifiloma che può essere ancora presente. . Persiste la linfoadenopatia satellite che si accompagna ad una micro-poli-linfoadenopatia generalizzata indolente. Tipica è una sintomatologia generale simil- influenzale con febbricola, malessere, astenia, cefalea. Le lesioni cliniche interessano cute, mucose, annessi, sono in genere asintomatiche o associate a lieve prurito e si possono accompagnare a interessamento sistemico. Sulla cute compare inizialmente il sifiloderma eritematoso (roseola) con macule eritematose (di colore rosa-pesca o roseo-rosse), monomorfe a distribuzione ubiquitaria ma simmetrica, mentre in seguito compaiono papule polimorfe dure circoscritte a superficie piana di colore rosso-bruno o traslucido, ricche di microrganismi, che presentano una squama superficiale spesso con sottile collaretto biancastro. Hanno distribuzione ubiquitaria con localizzazione preferenziale al tronco, cuoio capelluto, superficie palmo-plantare (sifiloderma papuloso). A livello ano genitale le papule appaiono ipertrofiche (condilomata lata). Nei soggetti HIV+ e negli immunodepressi la forma secondaria può manifestarsi come sifiloderma maligno o lue maligna, dove le lesioni papulo- pustolose diventano necrotiche e formano ulcere profonde con croste spesse. Le condizioni generali di tali pazienti sono fortemente compromesse e se non curati tempestivamente possono andare incontro ad exitus. Sifilide latente Le manifestazioni cliniche sono assenti. La sierologia rimane positiva. Un terzo dei pazienti non trattati progredisce verso il terziarismo luetico, mentre due terzi di essi resteranno latenti e asintomatici. Solo i pazienti latenti precoci sono, almeno teoricamente, contagiosi, mentre le pazienti latenti tardive hanno la possibilità di trasmettere la malattia al feto per via transplacentare (sifilide connatale o congenita) I pazienti affetti da sifilide latente devono essere sottoposti ad un attento esame di tutte le superfici mucose (cavità orale, zona perianale, il perineo e la vagina nella donna, e sotto il prepuzio negli uomini non circoncisi) per l’eventuale presenza di lesioni in atto. Nel periodo latente precoce ( 2 anni dopo l'infezione) possono verificarsi inoltre recidive muco-cutanee infettive. Sifilide terziaria La transizione da sifilide precoce a quella tardiva può durare 10-20 anni o più, oppure può avvenire molto più rapidamente ed è caratterizzata dalla comparsa di lesioni granulomatose d'organo o gomme (sistema cardio - vascolare, sistema nervoso centrale, osseo, etc.). Stadio Aspetti clinici Periodo di incubazione Primaria sifiloma nel sito di infezione linfoadenopatia regionale 3 settimane (3–90 giorni) Secondaria prodromi simil-influenzali roseola sifilitica sifiloderma papuloso condylomata lata micro-poli-linfoadenopatia generalizzata indolente alopecia sifilitica alterazioni pigmentarie manifestazioni al cavo orale manifestazioni sistemiche 2–12 settimane (2 settimane–6 mesi) Latente recente asintomatica asintomatica test sierologico positivo 1 anno Latente di lunga o sconosciuta durata asintomatica test sierologico positivo 1 anno o da tempo indeterminato Terziaria manifestazioni cardiache (aneurisma aortico, difetti valvolari) manifestazioni oftalmiche (uveite, irite) gomme sifilitiche manifestazioni neurologiche (disfunzioni cognitive, deficit motori e sensitivi, sintomi otologici, sintomi o segni di meningite) (neuro sifilide) manifestazioni oftalmiche (pupilla di Argyll Robertson ) 10–30 anni 1–46 anni (15 anni) Tab X - Sifilide acquisita: manifestazioni cliniche Diagnosi La diagnosi di sifilide include un'anamnesi clinica orientata ed un esame fisico accurato ed esami laboratoristici che prevedono: Ø Dimostrazione microscopica in campo oscuro o mediante immunofluorescenza diretta o utilizzando la PCR del T. pallidum su materiale biologico prelevato dalle lesioni o dai linfonodi infetti della sifilide precoce (primaria o secondaria), eccetto che per lesioni in sede orale o anale. Ø Test sierologici (diagnosi presuntiva) che comprendono 1. test non specifici per il treponema: carbon antigen test/rapid plasma reagin test (RPR) e Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL). Insufficienti per porre da soli diagnosi di infezione, ma correlati direttamente con l'attività della malattia; 2. test specifici per il treponema: Treponema pallidum haemagglutination assay (TPHA), Treponema pallidum particle agglutination assay (TPPA), fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-ABS), treponemal EIA IgG eIgM. I tests IgG rimangono generalmente positivi per tutta la vita (cicatrice immunologica). Recentemente sono stati introdotti ulteriori test di conferma con metodica in immunoblotting (Western Blot) per la ricerca degli specifici anticorpi diretti verso le strutture antigeniche del Treponema pallidum. Terapia La terapia della sifilide in tutti gli stadi è basata sull’uso della penicillina G per la quale non sono stati dimostrati segni di resistenza da parte del Treponema pallidum. La penicillina è treponemicida ed è in grado di attraversare sia la barriera placentare che la barriera ematoencefalica. Farmaco Dosaggio Somministrazione Durata terapia Penicillina G 2.4 milioni UI im Dose singola – Terapia raccomandata nella sifilide primaria, secondaria o latente ( 2 anni) nel soggetto adulto. Nei soggetti con allergia alla penicillina o che rifiutano la terapia parenterale lo schema terapeutico raccomandato è il seguente: Farmaco Dosaggio Somministrazione Durata terapia Doxiciclina 200 mg os 14 giorni In alternativa Tetracicline 500 mg x4/die os 14 giorni In alternativa Ceftriaxone 1 g/die im o ev 10 -14 giorni In alternativa Eritromicina 500 mg x4/die os 14 giorni Qualora non si impieghi la penicillina è necessario uno stretto follow up dei soggetti. Il trattamento della sifilide terziaria, della sifilide congenita nel bambino e della sifilide in gravidanza è demandato ad altri specialisti Le persone che hanno avuto rapporti sessuali con partner infetti a qualunque stadio devono essere valutate attentamente, tenendo conto delle seguenti raccomandazioni: • Soggetti che hanno avuto rapporti nei 3 mesi precedenti la diagnosi di sifilide primaria, secondaria o latente recente nel partner, potrebbero essere infettate, e devono essere trattate farmacologicamente in modo presuntivo, anche se sierologicamente negativi • nell'impossibilità di effettuare un test sierologico o un follow up, la stessa raccomandazione si applica in caso di rapporti antecedenti i 90 giorni • in caso di partner con infezione latente di durata sconosciuta e titoli anticorpali alti ( 1:32), ci si comporta come nell’ infezione latente recente • in caso di partner con infezione latente di vecchia data, le persone a rischio devono essere valutate clinicamente e sierologicamente ed eventualmente, in base ai risultati, trattate. Ulcera molle o cancroide Conosciuta anche come ulcera venerea è una IST causata da Heamophilus Ducreyi, questa infezione è rara nei Paesi occidentali, mentre sono presenti focolai di infezione soprattutto in Africa e nei Caraibi. Nel periodo 1991-2009 il Sistema di Sorveglianza Sentinella del le IST ne ha segnalati in Italia 38 casi (35 maschi e 3 femmine). La lesione è caratterizzata da una papula che si ulcera rapidamente circondata da un alone infiammatorio, notevolmente dolente. La localizzazione più frequente è a livello del glande, del frenulo e del solco balano prepuziale. Generalmente è presente linfoadenopatia per lo più monolaterale con tendenza alla suppurazione e alla fistolizzazione. Diagnosi La diagnosi prevede la ricerca dell’Haemophlis Ducreyi (Gram negativo) nel materiale raccolto dall’ulcera o dal linfonodo o sull’isolamento colturale che richiede particolari terreni selettivi ed arricchiti . I test di amplificazione dell’acido nucleico sono eccellenti per dimostrare l’Haemophilus nei campioni biologici. Terapia Farmaco Dosaggio Somministrazione Durata terapia Ceftriaxone 250 mg im Dose singola In alternativa Azitromicina 1 g os Dose singola In alternativa ciprofloxacina 500 mg x 2/ die os 3 giorni In alternativa Eritromicina 500 mg x 3 / die os 7 giorni L’ulcera generalmente guarisce in due settimane anche spontaneamente; l’adenopatia, se fluttuante, può richiedere l’agoaspirazione. Nei casi di non risposta alla terapia è opportuno effettuare test per HIV e sifilide. Granuloma inguinale o Granuloma venereo o Dovonanosi L’agente eziologico è la Klebsiella granulomatis in passato conosciuto come Calymmatobacterium granulomatis. Il granuloma inguinale è molto raro nei climi temperati, ma è più frequente nelle aree tropicali e subtropicali. Nel periodo 1991-2009 il Sistema di Sorveglianza Sentinella del le IST ne ha segnalati in Italia 4 casi (2 maschi e 2 femmine). LA lesione iniziale è costituita da un nodulo indolore rosso-carne che si trasforma in una placca arrotondata, maleodorante, rilevata e vellutata facilmente sanguinante. Le sedi dell'infezione nell’ uomo sono il pene, lo scroto, l'inguine e le cosce; nelle donne, la vulva, la vagina e il perineo; nei maschi omosessuali, l'ano e le natiche; non è presente linfoadenopatia. Diagnosi La microscopia diretta è il metodo più rapido ed efficace per identificare l’agente eziologico. La microscopia consente il rilievo dei caratteristici corpi di Donovan intramonocitari su strisci del materiale prelevato dalla lesione e colorato con Giemsa. L’esame colturale e la PCR possono essere impiegati in casi selezionati. Terapia Farmaco Dosaggio Somministrazione Durata terapia Doxiciclina 100 mg x 2 / die os 21 giorni In alternativa Azitromicina 1 gr os 21 giorni In alternativa Ciprofoxacina 750 mg x 2/ die os 21 giorni In alternativa Eritromicina 500 mg x 4 / die os 21 giorni In alternativa Trimethoprim- sulfamethoxazolo 160/800 mg x 2/die os 21 giorni Infezione da Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum Queste due infezioni vengono trattate insieme in quanto, secondo dati della letteratura, sarebbero responsabili del 15% - 25% delle uretriti non gonococciche. La loro sintomatologia è sovrapponibile a quella dell’uretrite da Chlamydia. Tuttora controverso è il ruolo di altre specie di Mycoplasma e di Ureaplasma quali agenti eziologici di uretrite non gonococcica. Diagnosi La microscopia ottica, sebbene non dirimente, mantiene un ruolo fondamentale nella diagnosi di uretrite: in presenza di secrezione uretrale, l’osservazione dello striscio uretrale permette di rilevare un incremento dei polimorfonucleati, escludere la presenza della Neisseria gonorrheoae e del Trichomonas vaginalis. Per la diagnosi eziologica, sono necessari esami colturali per i germi aerobi ed indagini molecolari (PCR) per Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis e Ureoplasma urealyticum su tampone uretrale e /o su campioni di urina (mitto iniziale, dopo almeno 4 ore dall’ultima minzione). Terapia Farmaco Dosaggio Somministrazione Durata terapia Azitromicina 1 g os Dose singola In alternativa Doxiciclina 100 mg x 2 /die os 7 giorni In alternativa Eritromicina 500 mg x 4 /die os 7 giorni In alternativa Levofloxacina 500 mg /die os 7 giorni In alternativa Ofloxacina 300 mg x 2 /die os 7 giorni Infezioni Sessualmente Trasmesse da agenti virali Agente patogeno Malattia Quadro clinico Uomo Donna HIV AIDS Immunodeficienza acquisita e patologie correlate Herpes simplex HSV1 e HSV2 Herpes genitale Lesioni vescicolari e ulcerative regione genitale e anale Lesioni vescicolari e ulcerative regione genitale e anale Papillomavirus umano HPV Condilomi Condilomi del pene , area genitale e regione anale Condilomi area genitale e regione anale Epatite HAV, HBV, HCV Epatite Epatite acuta e cronica, cirrosi epatica, neoplasia del fegato Epatite acuta e cronica, cirrosi epatica, neoplasia del fegato Poxvirus Mollusco contagioso Noduli ombelicati genitali e/o extragenitali Noduli ombelicati genitali e/o extragenitali Infezione da HIV L’infezione da HIV rimane il maggior problema di salute pubblica nel mondo; nel 2009, secondo le stime fornite dal Joint United Nations Programme on HIV/AIDS ( UNAIDS) , a livello mondiale i soggetti sieropositivi per HIV erano 33, 3 milioni (31, 4–35, 3 milioni), di cui circa il 52% di sesso femminile. Il numero stimato di bambini sieropositivi per HIV era pari a 2, 5 milioni (1, 7–3, 4 milioni) e le infezioni verticali sono state 370.000 (220.000–520.000). Il numero stimato di nuove diagnosi nel 2009 è stato di 2, 6 milioni (2, 3–2, 8), mentre i casi di morte correlata ad AIDS sono stati 1, 8 milioni. In Europa nel 2009 sono stati segnalati 27.917 casi di infezione e sono in continuo aumento mentre sono ridotti i casi di AIDS almeno per quanto riguarda l’Europa occidentale. Nel 2010 in Italia sono stati notificati 2884 casi incidenti di infezioni da HIV, 718 casi di AIDS e sono state riportate 66 morti AIDS-correlate. La maggioranza dei casi segnalati si è verificata in soggetti di sesso maschile (74%) ed il tasso di nuove diagnosi è stato pari a 5.5 casi per 100.000 abitanti. Le percentuali delle modalità di trasmissione sono state: eterosessuale nel 49.8% dei casi, omosessuale nel 30.9% e tossicodipendenza per via endovenosa nel 6.8%. Dall’inizio dell’epidemia sono stati inoltre segnalati un numero complessivo di 774 casi di trasmissione madre-feto, di cui 8 nel 2010. Il Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) ed il WHO hanno stimato che nel 2010 in Italia vivessero 157.000 persone sieropositive e che meno di 1.000 persone siano morte per cause AIDS correlate. Sebbene l’HIV sia stato isolato da numerosi fluidi biologici, soltanto il sangue, il liquido seminale, le secrezioni genitali e il latte sono stati riconosciuti come fonte di infezione e numerosi studi hanno consentito di stimare il rischio di acquisizione dell’infezione a seconda delle differenti modalità di esposizione. Il rischio di trasmissione varia infatti in base al tipo ed alla quantità di materiale biologico a cui l’ospite risulta esposto, alla carica virale contenuta in esso, alla modalità di esposizione ed alle caratteristiche dell’ospite. L’infezione da HIV può essere acquisita attraverso le seguenti modalità di trasmissione: - parenterale - sessuale - verticale. In molte aree del mondo la modalità predominante di trasmissione dell’infezione da HIV è attraverso rapporti sessuali, sia eterosessuali (soprattutto in Africa, Sud America, Caraibi) che omosessuali (prevalentemente in Europa e Nord America). I diversi studi effettuati riportano valori oscillanti tra 0, 1% e 1, 4% per la probabilità di trasmissione per singolo atto sessuale da maschio a femmina e tra 0, 05% e 0, 065% per l’analoga probabilità da femmina a maschio (1, 4% rapporto anale recettivo; 0, 1-0, 2% vaginale recettivo; 0, 05-0, 065% anale o vaginale insertivo; 0%-0.14% orale recettivo con fonte infetta; 0 % orale insertivo con fonte infetta). Il rischio di trasmissione per singolo rapporto orogenitale non è invece stato mai quantificato con precisione. Anche in caso di trasmissione per via sessuale esistono numerosi fattori, oltre alla viremia della fonte, associati ad un maggior rischio: presenza concomitante di altre infezioni, ulcere genitali, sanguinamento o mestruazioni, esposizione a fonte sieropositiva per HIV nei primi 5 mesi dalla sieroconversione o a fonte sieropositiva per HIV terminale, rapporto non protetto con sex workers (paesi a basso reddito ed alta endemia). Il rischio è invece ridotto se la fonte sieropositiva per HIV è in terapia. Sono stati riportati inoltre alcuni casi di trasmissione di HIV a seguito di procreazione medicalmente assistita mediante inseminazione intravaginale ed intrauterina con liquido seminale non processato. La trasmissione per via verticale materno fetale può avvenire durante la gravidanza, al momento del parto o durante l’allattamento. L’adozione della terapia antiretrovirale è altamente efficace durante la gravidanza, il ricorso preferenziale al parto cesareo e la raccomandazione ad astenersi dall’allattamento al seno hanno notevolmente ridotto il rischio di trasmissione verticale (2%), rispetto ai dati precedenti pari al 14% circa in Europa, 35% in Africa. Il decorso dell’infezione da HIV può essere suddiviso in tre fasi principali: 1) infezione acuta o primaria 2) fase di latenza clinica 3) fase sintomatica, AIDS conclamato L'infezione acuta o primaria decorre talvolta in modo asintomatico, mentre nel 40-90% dei casi può essere caratterizzata da un quadro clinico aspecifico che insorge circa 3-6 settimane dopo il contagio. In questi casi i soggetti con infezione acuta da HIV possono presentare sintomi simili a quelli di una sindrome influenzale o simil-mononucleosica: febbre, sonnolenza, astenia, faringodinia, cefalea, linfadenopatia, eruzioni cutanee maculo-papulose, artromialgie, nausea, vomito, diarrea, ulcere del cavo orale o genitali, piastrinopenia, leucopenia, sintomi neurologici (raramente meningoencefalite, neuropatia periferica). Da un punto di vista di laboratorio il quadro dell’infezione acuta è caratterizzato dalla positività dei test virologici per HIV (antigene p24 rilevabile e/o HIV RNA sovente 10.000 copie/mL) con negatività dei test sierologici o con un quadro di Western Blot indeterminato. L’'intervallo di tempo compreso tra il contagio e la positivizzazione del test sierologico viene definito "periodo finestra" (2-6 mesi), mentre la comparsa degli anticorpi viene definita sieroconversione. In questa fase il paziente è altamente contagioso. La viremia progressivamente si riduce in seguito all’attivazione di una specifica risposta immunitaria e la sintomatologia si risolve con il passaggio nella fase cronica, clinicamente asintomatica, di latenza clinica. La fase di latenza clinica, cioè l’intervallo medio tra l’ infezione e lo sviluppo di malattia conclamata è in genere di 10-11 anni, mentre una quota minoritaria progredisce in tempi inferiori ai 5 anni o superiori ai 15. Durante tale fase non sono presenti sintomi o segni di malattia. La replicazione virale nelle cellule ematiche è molto bassa, mentre la persistenza di replicazione negli organi linfoidi provoca una lenta ma graduale perdita di linfociti T CD4+. Il progressivo deterioramento del sistema immunitario, legato alla perdita numerica ma anche alle alterazioni funzionali prevalentemente dei linfociti T CD4+, può essere associato a sintomi aspecifici quali perdita di peso ed astenia, ma soprattutto al rischio di sviluppare manifestazioni di tipo infettivo e neoplastico specie con conte di linfociti T CD4+ inferiori ai 200/mmc. La fase di malattia conclamata, AIDS (Sindrome da ImmunoDeficienza Acquisita), viene definita dalla comparsa delle manifestazioni e la definizione dello stadio di malattia si basa sulla classificazione dei Centers of Diseases Control. Diagnosi La possibilità di diagnosticare l’infezione da HIV con metodiche sierologiche risale al 1985 e le attuali linee guida italiane definiscono la diagnosi di infezione cronica da HIV-1 come la presenza di anticorpi anti HIV-1, rilevata mediante metodica immunoenzimatica confermata da una metodica in immunoblotting (Western Blot). e/o la determinazione di acidi nucleici virali. La concentrazione di HIV-RNA nel plasma (viremia o carica virale) viene considerata predittore del rischio di progressione clinica dell’infezione e fattore indispensabile nella valutazione della risposta terapeutica. Attualmente è raccomandata la conta del numero di copie di HIV-RNA con Real-Time PCR con sensibilità analitiche di 20-40 copie/mL mentre sono attualmente in corso di standardizzazione delle metodiche ultrasensibili che consentono di quantificare fino ad una copia di HIV-1 RNA plasmatico per mL. Terapia Prima della disponibilità dei nuovi farmaci antiretrovirali (disponibili dal 1996 in Italia) la sopravvivenza media di un paziente sieropositivo dal momento della diagnosi di AIDS era di circa 10-12 mesi. L’introduzione della terapia antiretrovirale altamente efficace (HAART), che consiste nell’uso combinato di tre farmaci antiretrovirali, ha rivoluzionato il trattamento dell’infezione da virus HIV ed attualmente grazie alla terapia antiretrovirale di combinazione (cART), circa l’80% dei pazienti ottiene un controllo duraturo della replicazione virale con riduzione della mortalità e morbosità per HIV. L’obiettivo del trattamento antiretrovirale è quello di inibire la replicazione virale fino a livelli plasmatici non rilevabili per un tempo più lungo possibile, potenzialmente a vita. Le classi di farmaci antiretrovirali in uso sono: - Analoghi nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) - Analoghi non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI) - Inibitori della proteasi - Inibitori dell’ integrasi - Inibitori dell’ingresso - Antagonisti del CCR5 L’infezione da HIV rende il soggetto particolarmente suscettibile all’infezione da parte di altri agenti causali IST, per questo il test anti HIV è raccomandato in presenza di lesioni anogenitali, di sifilide, gonorrea, HPV o di uretriti recidivanti. Qualora venga evidenziata la infezione da HIV, il soggetto deve essere inviato ai Centri Diagnostico-Clinici di Infezione da HIV e AIDS presenti sul territorio italiano. Infezione da Herpes Virus L’herpes genitale è un’affezione cronica che dura tutta la vita, la cui causa è stata identificata in due virus HSV1 (Herpes labialis) e HVS2 (Herpes genitalis). Quest'ultimo è la causa dell'80% delle lesioni a livello genitale . La prevalenza dell'infezione da HSV-2 è misurabile attraverso studi sierologici nella popolazione: questa aumenta con l'età, a partire dall'adolescenza (inizio attività sessuale) fino ad un picco attorno ai 40 anni. Si stima che in Italia circa il 10% della popolazione adulta sia infetta da HVS 2 e che l'80% della popolazione adulta abbia anticorpi anti HSV1. Molti soggetti con HSV2 non presentano sintomatologia e quindi ignorano la loro condizione risultando potenziali fonti di trasmissione dell’infezione. La diagnosi clinica non è agevole perché spesso manca la caratteristica eruzione vescicolare mucocutanea che pone il sospetto diagnostico. Nella maggioranza dei casi, sia nell’uomo che nella donna, la sintomatologia è aspecifica, spesso intervallata da lunghi periodi silenti che tuttavia non escludono la trasmissione dell’agente virale. L’herpes genitale è pertanto un’ IST che deve essere ricercata quando l’uomo riferisce episodi di erezioni più o meno dolorose, irritazioni glandulari recidivanti con lunghi periodi di latenza e con indagini negative per altre forme di uretrite. Nella donna l’herpes genitale può presentarsi con vescicole nell’area genitale, endovaginali e /o sintomatologia cistitica. Diagnosi Per la diagnosi di herpes genitale ci si avvale di test sierologici, colture cellulari e della ricerca del HSV DNA mediante PCR che hanno una buona sensibilità e specificità. Terapia In presenza di un primo episodio di herpes genitale, la terapia consigliata dalle Linee Guida Europee (IUSTI, 2010) differisce da quella americana che prevede invece una durata di 7-10 giorni. Farmaco Dose Somministrazione Durata terapia Acyclovir 400 mg x 3/die os 5 giorni In alternativa Acyclovir 200 mg x 5/die os 5 giorni In alternativa Famciclovir 250 mg x 3/die os 5 giorni In alternativa Valacyclovir 500 mg x 2/die os 5 giorni In caso di un successivo episodio di Herpes genitale la terapia raccomandata è riportata nella Tab. XVIII. Questo schema di trattamento è inoltre raccomandato ai soggetti che presentano positività per HSV2 in assenza di storia di herpes genitale. Farmaco Dose Somministrazione Durata terapia Acyclovir 200 mg x 5/die os 5 giorni In alternativa Acyclovir 400 mg x 3/die os 3 -5 giorni In alternativa Famciclovir 125 mg x 2/die os 5 giorni In alternativa Valacyclovir 500 mg x 2/die os 5 giorni In presenza di recidive di herpes genitale superiore ai 6 episodi annui o in soggetti HIV positivi, è consigliabile effettuare cicli di terapia soppressiva previa accurata valutazione da parte di specialisti infettivologi . Infezione da Papillomavirus I condilomi acuminati o verruche genitali sono l’espressione dell’infezione da Human Papillomavirus (HPV). I Papillomavirus rappresentano una famiglia di oltre 100 tipi di virus tra cui HPV 6 e HPV 11 sono responsabile di circa il 90% dei papillomi genitali riscontrabili nell’uomo. Altri HPV, particolarmente HPV 16 e HPV 18, sono ad alto potenziale oncogenico e sono identificati nel 70, 71% dei carcinomi della cervice uterina , ma sono anche associati con altri tipi di tumore nell’uomo e nella donna quali il tumore del pene, della vulva, della vagina e del canale anale. L'infezione da HPV è più frequente nella popolazione femminile. Si calcola che il 75% delle donne sessualmente attive si infetti nel corso della vita con un virus HPV, e fino al 50% con un tipo oncogeno. L’Italia è il primo Paese europeo che ha pianificato dal 2008 una strategia di vaccinazione pubblica gratuita contro l’HPV. Il vaccino è offerto a tutte le bambine di età compresa tra gli 11 e i 12 anni con l’obiettivo di giungere ad una forte riduzione del carcinoma della cervice uterina nelle prossime decadi. La vaccinazione anti HPV non sostituisce in alcun modo lo screening periodico mediante Pap-test. Secondo alcuni studi, sarebbe auspicabile estendere la vaccinazione anti HPV anche ai maschi in età prepubere per ridurre ulteriormente la circolazione del virus e le possibili conseguenze oncologiche. Nell uomo i condilomi si localizzano elettivamente al prepuzio, al frenulo, al solco balano prepuziale. Nella donna nell’introito vaginale, nella vagina, sulla cervice uterina, e possono essere causa di dispareunia. Possono essere multipli e interessare il perineo e la regione perianale , il canale anale e lo scroto. Fattori favorenti sono rappresentati dal precoce inizio dell’attività sessuale, il numero dei partner, i rapporti omosessuali, la ricorrenza di IST e le situazioni d’immunodeficienza. La percentuale di trasmissione dell’HPV tra i partner è di circa il 60% per cui è fortemente raccomandata la valutazione del/della partner. I condilomi genitali sono in genere asintomatici, ma talora in funzione delle dimensioni e della sede, possono causare dolore, prurito, senso di fastidio. Dai dati del Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST(1991-2009), i condilomi ano-genitali risultano le IST più frequentemente riscontrate (28.250 casi, 35, 9% del totale) con una maggiore incidenza nei soggetti di età compresa tra i 15 e i 24 anni. Inoltre su 20.811 pazienti con condilomatosi ano genitale testati per HIV, si è riscontrata una prevalenza di positività per HIV dell’ 8, 6%. Diagnosi La diagnosi di papillomatosi è clinica, basandosi sul rilievo delle tipiche lesioni condilomatose che vanno attentamente ricercate nell’area genitale e perineale sia nell’uomo che nella donna nella quale è raccomandata anche l’ispezione endovaginale. Se l’indagine mediante PCR risulta positiva per HPV è opportuno procedere alla genotipizzazione per evidenziare HPV 16 e 18 ad alto potenziale oncogenico. Terapia Il gold standard della terapia dei condilomi genitali è essenzialmente chirurgica sia nell’uomo che nella donna e prevede la rimozione delle lesioni mediante elettrobisturi, laser, crioterapia. Va comunque osservato che sono anche attuate terapie mediche la cui efficacia è da ritenersi buona per lesioni di piccole dimensioni e direttamente accessibili. Farmaco Dosaggio Somministrazione Durata terapia Podofillotossina(*) Soluzione 0, 5% x 2 volte/die Uso topico 3 giorni (**) In alternativa Imiquimod Crema 5% x 3 volte alla settimana Uso topico, lavare dopo 6-10 ore Non oltre 16 settimane (*) La Podofillotossina è disponibile anche in crema (0, 15%) , lo schema terapeutico è analogo alla soluzione la quale è particolarmente indicata per le lesioni peniene. (**) può essere ripetuto settimanalmente per un massimo di 5 settimane consecutive, lasciando tra una settimana e l’altra 4 giorni di intervallo senza trattamento. Secondo alcuni Autori, la terapia domiciliare con Podofillotossina presenterebbe un tasso di recidive dal 6% al 100% nell’arco di tempo di 8 – 21 settimane dopo il trattamento. Queste scarse guarigioni sarebbere verosimilmente da attribuirsi ad una non corretta applicazione del farmaco o ad una reinfezione. L’impiego della crema Imiquimod 5% presenterebbe un minor tasso di recidive ( 6% - 26%). Epatite I principali virus responsabili dell’epatite nell’uomo sono HBV ( DNA virus dell’epatite virale B) e l’HCV (RNA virus dell’epatite C) Il WHO ha stimato che attualmente nel mondo ci siano circa 350-400 milioni di portatori cronici dell’antigene di superficie di HBV (HBsAg). In Europa, il WHO stima che vi siano 14 milioni di persone portatori cronici di HBV e che l’ epatite B sia responsabile di 36.000 morti all’anno. I principali fattori di rischio per la trasmissione dell’infezione da HBV sono rappresentati dai rapporti sessuali promiscui, dalla convivenza con soggetto HBsAg positivo, dall’uso di droghe per via endovenosa. Nei Paesi in via di sviluppo è ancora presente la trasmissione del virus mediante punture accidentali con aghi, strumenti diagnostici contaminati, trasfusioni di sangue. Nei Paesi in cui non è ancora attiva la vaccinazione anti-epatite B perinatale, anche la trasmissione materno fetale rimane una modalità rilevante di trasmissione. Attualmente l’Italia è un paese a bassa endemia (1% circa di portatori cronici di HBsAg), la trasmissione sessuale rappresenta la modalità più frequente di acquisizione dell’infezione . Notevoli progressi nel prevenire l’infezione da HBV sono stati compiuti negli ultimi trent’anni grazie al miglioramento delle condizioni socio- economiche ed all’introduzione nel 1991 dell’obbligo della vaccinazione anti-epatite entro il primo anno di vita. Infine l’introduzione di test sierologici (HBsAg) e biomolecolari (Nucleic Acid Technology, HBV-NAT), sempre più efficaci per l’identificazione dei donatori a rischio, ha reso la trasmissione attraverso la trasfusione o la emodialisi un evento rarissimo. Il WHO ha stimato che nel mondo ci sono 170 milioni di persone, circa il 3% della popolazione globale, infette da HCV. L’epatite C è stata identificata come la principale causa nel mondo di patologia epatica e, nei Paesi sviluppati, è la più comune indicazione al trapianto epatico. In Europa 9 milioni di persone sono infette da HCV e l’epatite C è responsabile di circa 86.000 morti all’anno. In Italia la prevalenza dei portatori cronici di HCV è dello 0.6-2.5% al nord e del 2-20% al sud. Il virus dell'epatite C si trasmette per via parenterale apparente (trasfusioni di sangue o emoderivati) o inapparente (per via percutanea). La modalità di trasmissione che ha maggiormente contribuito alla diffusione dell'infezione su ampia scala è stata quella per via percutanea (uso di aghi e strumenti non sterilizzati in passato, piercing e tatuaggi attualmente). Dopo il 1990, nei paesi sviluppati in seguito alla scoperta del virus e alla conseguente introduzione del test di screening sulle donazioni di sangue, il contagio tramite la trasfusione di sangue o emoderivati si è drasticamente ridotto, fino a diventare evento eccezionale. In Italia attualmente i più importanti fattori di rischio per infezione da HCV sono l'uso di droghe per via endovenosa, i rapporti sessuali con più di un partner , i tatuaggi ed i trattamenti estetici, quando non vengano utilizzati metodi efficaci di sterilizzazione e mantenimento degli strumenti. La trasmissione materno-fetale e l'allattamento sono modalità di contagio possibili, ma che si verificano raramente. Lo spettro delle manifestazioni cliniche dell’epatite B e dell’epatite C è ampio e variegato, essendo strettamente legato alle differenti fasi dell’evoluzione naturale della malattia ed all’interazione virus-ospite. La terapia dell’epatite sia di tipo B che di tipo C è di stretta competenza dell’infettivologo. Non raramente i soggetti HBV positivi o HCV positivi presentano alti fattori di rischio di IST (tossicodipendenza, elevato numero di partner, rapporti omosessuali ecc) e, in presenza di sospetta IST, è opportuno richiedere una valutazione sierologica per HIV e sifilide. Pox Virus Il mollusco contagioso è una virosi cutanea causata da un Pox virus ampiamente diffusa che colpisce soprattutto i bambini con anamnesi positiva per atopia. Negli adolescenti e negli adulti la trasmissione avviene principalmente tramite i contatti sessuali se il partner presenta lesioni a livello dell’area genitale. Il Sistema di Sorveglianza sentinella per le IST nel periodo 1991-2009 riporta 4.344 casi ( 3093 maschi e 1251 femmine). Dopo un periodo di incubazione di circa 15 giorni compaiono le lesioni , spesso multiple, costituite da papule emisferiche, perlacee con caratteristica ombelicatura. Le sedi preferenziali sono il volto e la cute genitale, ma possono essere interessate anche le mucose. Nei soggetti con grave compromissione immunologica le lesioni assumono aspetti atipici per numero, morfologia e localizzazione. Diagnosi La diagnosi è clinica e va distinta da altre lesioni quali gli adenomi sebacei, verruche, follicolite. Nei soggetti immunocompetenti la malattia ha un decorso benigno nell’arco di qualche settimana, ma generalmente è bene rimuovere le papule per evitare fenomeni di auto inoculazione o di contagio sessuale. Terapia Le papule possono regredire spontaneamente o essere rimosse chirurgicamente mediante currettage, la crioterapia o la laserterapia. Per quanto riguarda la terapia medica, questa è analoga a quanto utilizzabile per le verruche da HPV Infezioni Sessualmente Trasmesse da Protozoi, Miceti e Parassiti IST da Protozoi, Miceti e Parassiti Agente patogeno Malattia Quadro clinico Protozoi Uomo Donna Trichomonas vaginalis Tricomoniasi Uretrite secretiva, spesso asintomatica Vaginite secretiva, parto prematuro Miceti Candida albicans Candidosi Lesioni superficiali del glande, uretrite Vulvovaginiti, prurito vulvare, uretrite, cistite Parassiti Phthirus pubis Pediculosi Infestazione dei peli pubici, prurito Infestazione dei peli pubici, prurito Sarcoptes scabiei Scabbia Prurito, cunicoli scabbiosi, lesioni da grattamento, rush cutaneo Prurito, cunicoli scabbiosi, lesioni da grattamento, rush cutaneo Tricomoniasi L’infezione da Trichomonas vaginalis si manifesta nell’uomo con il quadro dell’ uretrite non gonococcica (disuria, bruciore post minzionale, scarsa secrezione uretrale). Nella donna la sintomatologia è caratterizzata da abbondante leucorrea giallastra, maleodorante, irritazione vulvare. Tuttavia non sono infrequenti i casi di donne con sintomatologia scarsa o aspecifica. Il neonato può acquisire l’infezione nel passaggio nel canale del parto con manifestazioni di gravità variabile, dalla asintomaticità, alla congiuntivite e alla polmonite. Nei casi d’infezione da Trichomonas vaginalis è raccomandato effettuare, nei soggetti a rischio, i test per le altre IST in particolare per l’infezione da HIV; infatti nelle donne HIV positive l’infezione da Trichomonas vaginalis aumenterebbe l’eliminazione genitale del virus. Diagnosi Alla microscopia diretta del secreto uretrale o di secrezioni del fornice posteriore il Trichomonas vaginalis è ben visibile nello striscio a fresco (protozoo flagellato) o colorato con orange acridina. L’esame colturale ed i test di amplificazione nucleare sia sul secreto uretrale che sulle urine (mitto iniziale dopo almeno 4 ore dall’ultima minzione) consentono un diagnosi nel circa il 100% dei casi. Terapia Farmaco Dosaggio Somministrazione Durata terapia Metronidazolo 500 mg x2 os 5 – 7 giorni In alternativa Metronidazolo 2 g

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