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Caso clinico di tosse cronica

Introduzione

La tosse consiste nel rilascio esplosivo di aria dal polmone, attraverso la bocca. In genere è un riflesso protettivo, ma può anche essere evocata da un’infiammazione.

La tosse cronica è un sintomo comune a diverse patologie. La possiamo ritrovare nelle patologie cardiocircolatorie (es. insufficienza cardiaca congestizia), in quelle che colpiscono le vie respiratorie superiori e/o inferiori (es. edema polmonare non cardiogeno, collasso tracheale, bronchite, broncomalacia, neoplasie) o da altre malattie di origine non respiratoria.

Nel caso in questione è stata effettuata una terapia multimodale, in particolar modo andando ad agire sul sistema cardiocircolatorio, sul metabolismo, sul comportamento, sull’alimentazione e successivamente prevenendo una serie di reazioni allergiche.

Segnalamento

Specie: Cane

Razza: Bolognese

Nome: Mirò

Data di nascita: 17/12/01

Sesso: Maschio castrato

Peso: 6 Kg

Storia clinica

Mirò si presenta in clinica il 23/02/2012. All’anamnesi i proprietari riferiscono che il paziente presenta tosse grave da circa un anno, in particolare quando è a riposo e di notte, mentre non tossisce durante le attività fisiche. Viene riferito che il cane soffre di una lieve valvulopatia mitralica.

I proprietari si presentano in ambulatorio disperati, riferendo che in tre precedenti strutture veterinarie non avevano risolto la grave tosse cronica . Sottolineano che è il loro ultimo tentativo per far stare meglio Mirò, prima di procedere con l'eutanasia, come consigliato da un collega.

Durante la visita si riscontra una pressione arteriosa massima di 200 mm di Hg (misurata con metodo doppler). Si rileva, inoltre, un'ipertrofia tonsillare bilaterale. Una dispnea espiratoria , con respiro russante, difasico. Sovrappeso. Vengono effettuati un esame emocromocitometrico e un profilo biochimico (allegato 1). Dall’esame emocromocitometrico si rileva un aumento consistente dei monociti, probabilmente dovuto ad una flogosi cronica. Il biochimico rivela un’iperkaliemia , un’ipercolesterolemia ed un importante aumento della fosfatasi alcalina sierica. Per risolvere il problema tonsillare si effettua terapia con convenia (cefovecina) sc ripetuta dopo 14gg .Si consiglia la diminuzione di peso di un Kg, tramite la dieta e l’aumento dell’attività fisica.

Il 29/03/2012 il cane torna per un approfondimento. L’esame radiografico rivela una dimensione cardiaca nel sistema VHS di 9, 6 vertebre. Il paziente è in terapia con benazepril e da 4 giorni gli viene somministrato furosemide e cortisone iniettabile somministrato da un collega . Nonostante la tosse continui, l’animale sembra stare meglio negli ultimi 4 giorni. La pressione sistolica è rimasta invariata (200mmHG) e la frequenza cardiaca è di 100 bpm. Viene consigliata una terapia che comprende pimobendan 0, 2 mg/Kg bid, benazepril 0, 2 mg/Kg sid , furosemide 0, 8 mg/Kg sid, spironolattone 1, 6 mg/Kg sid.

Il 7/05/2012 Mirò viene portato a controllo: la pressione sistolica è migliorata (190 mm di Hg) e la frequenza cardiaca è diminuita (72 bpm).

Il cane torna per una visita il 22/11/2012, ancora affetto da tosse grave. I proprietari riferiscono che l’animale è stato sottoposto il 21-09-12 in altra struttura, ad un’ecocardiografia (allegato 2), in cui è stata diagnosticata una lieve insufficienza tricuspidale. La collega ha consigliato ai proprietari di Mirò di non trattare farmacologicamente l’animale per questo suo difetto cardiaco ed ha sospettato una bronchite cronica od un collasso tracheale come causa della tosse persistente. Il cane inoltre ha effettuato il 23-10 -12 una broncoscopia (allegato 3) e il 30-10-12 una radiografia (allegato 4) del torace. Da quest’ultima è stato escluso un collasso tracheale, mentre tramite broncoscopia è stata rilevata una broncomalacia. E’ stato refertato il 21-11-12 pure in altra struttura un test allergico (allegato 5), in cui viene riscontrata una allergia agli acari, in particolar modo al Dermatophagoides farinae . Durante la visita si riscontra un pressione sistolica di 200 mm di Hg ed un aumento dei linfonodi sottomandibolari. Per escludere infestazioni parassitarie vengono effettuati un test filaria, ed un esame coprologico del Bearman , che si rivelano negativi. Vengono effettuati esami urine ed ecografia addominale , che risultano nella norma .Viene rieseguito l’ emocromocitometrico , il biochimico ed il profilo tiroideo (allegato 6+6a). Si osserva un ulteriore aumento della fosfatasi alcalina, del colesterolo sierico e dei trigliceridi, mentre l’emocromocitometrico fornisce valori solo leggermente aumentati del pattern monocitario. Dato il forte aumento della fosfatasi alcanica, viene sospettato un Cushing ed effettuato un test di soppressione a basso dosaggio di Desametazone (allegato 7), che fornisce risultati negativi. . La T4 risulta nella norma, ma dopo consulto con il consulente veterinario del laboratorio, viene consigliata la somministrazione dell'ormone esogeno T4 (tiroxina sodica 15 ug/Kg sid), per abbassare il livelli sierici di colesterolo e di trigliceridi. Il paziente viene trattato con doxiciclina 5mg/kg bid x 20gg e buprenorfina 15 ug/Kg trid os x 3 gg; la terapia cardiaca da noi proposta , che nel frattempo era stata sospesa , viene ripresa con benazepril 0, 2 mg/Kg sid, pimobendan 0, 2 mg/Kg bid, spironolattone 1, 6 mg/Kg sid e furosemide 0, 8 mg/Kg sid ed in più consigliato un ciclo di aerosol giornalieri con Budesonide0, 5 mg / 2 ml , 1 fl bid , per almeno 7 giorni.

Il 29/11/2012 Mirò viene riportato per un controllo. La pressione sistolica risulta diminuita (150 mm di Hg). Viene consigliato ai proprietari il mangime I/d low fat, così da rafforzare le terapie per diminuire colesterolo e trigliceridi sierici.

All’inizio del 2013 Mirò torna in ambulatorio per un controllo. I proprietari riferiscono che la tosse da pochi giorni è ripeggiorata e che si nota scolo nasale. La pressione sistolica risulta essere di 170 mm di Hg. Viene effettuato un prelievo per esami emocromocitometrico, biochimico ed in più vengono controllati i livelli di T4 ematici (allegato 8), da cui risulta una fosfatasi alcalina ancora aumentata, mentre la colesterolemia ed i trigliceridi sono tornati nella norma; i monociti risultano leggermente al di sopra del limite massimo. Il paziente continua con la terapia cardiaca, viene inserita amlodipina 0, 3 mg/Kg bid e ripetuto il ciclo di aerosol con Budesonide 0, 5 mg / 2 ml , 1 fl bid x 7gg e acetilcisteina 5 mg/kg sid , inoltre viene aggiunto Epato plus 1500 ½ cpr sid per 20gg e Palmitoiletanolamide 8, 3 mg/Kg sid per 20gg.

Il 7/02/13 i proprietari riferiscono di ascoltare un fischio respiratorio al risveglio del cane e tosse solo quando si innervosisce. La pressione sistolica risulta diminuita a 160 mm di HG. Si consiglia l’aggiunta di carvedilolo 0, 5 mg/Kg bid e la sostituzione di Epato plus 1500 ½ cpr sid con Diurecor 1 cpr sid.

Durante il 2013 si osservano diverse ricadute lievi con tosse ed iperplasia dei linfonodi sottomascellari quindi si somministrano terapie antibiotiche con doxicillina 5 mg/Kg bid per 20 gg, alternati con cicli di marbofloxacina 1, 5mg/Kg sid x 15gg, ma la pressione sistolica ed il battito cardiaco risultano nella norma. L’esame biochimico riporta che il colesterolo ed i trigliceridi sono rientrati nei ranges di normalità (allegato 9). Si effettua nuovamente il test delle allergie (allegato 10) in cui si rilevano anticorpi contro diversi agenti vegetali e contro gli acari. Si inizia terapia con clomipramina 1 mg/Kg bid e teanina (anxitane s) ½ cpr bid per 60 gg. il cane diventa più calmo e diminuiscono ulteriormente gli attacchi tussigeni.

Nell’autunno 2013 si decide di richiedere al laboratorio un vaccino iposensibilizzante, per contrastare le ricadute di tosse durante il periodo di maggior incidenza di acari e pollini.

All'inizio del 2014 Mirò sembra sensibilmente migliorato, grazie ad un protocollo terapeutico mirato che comprende:

– Pimobendan 0, 2 mg/Kg BID

– Furosemide 0, 8 mg/Kg SID;

– Amlodipina 0, 3 mg/Kg BID;

– Carvedilolo 1, 5 mg BID;

– Teanina BID secondo indicazioni per due mesi;

– Diurecor 1 cpr SID;

– Benazepril 0, 2 mg/Kg SID;

– 15 ug/Kg SID;

– Acetilcisteina 5 mg/Kg SID tramite aerosol.

Il 12-11-14 Mirò viene riportato , perché presenta una ricaduta , con tosse, dispnea e aumento di peso. All’anamnesi la proprietaria riferisce di aver sospeso la somministrazione di Tiroxina sodica , da fine estate , vedendo che il cane, in vacanza, stava benissimo. Alla visita si rileva una pressione sistolica di 185mmHg.

Si prescrive di nuovo la Tiroxina e l’ aerosol con Budesonide 0, 5 mg / 2 ml .La settimana successiva , i sintomi sono scomparsi, la pressione sistolica 140mmHg.

Ora che sono passati più di tre anni dalla prima visita di Mirò, rivederlo dimagrito, atletico , con un respiro regolare, con rari episodi di tosse , ringiovanito , è una grande soddisfazione medica , nella speranza che rimanga con noi ancora molti anni!