Disturbi del comportamento alimentare

INTRODUZIONE

I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono disturbi specifici delle abitudini alimentari o del comportamento relativo al controllo del peso, che sfociano in un deterioramento clinicamente significativo della salute fisica o della condizione psico-sociale. I comportamenti di controllo del peso possono essere tali da causare un’ alterazione anche grave delle funzioni fisiologiche dell’organismo e modifiche a livello della sfera psicosociale che rendono i Disturbi del Comportamento Alimentare patologie di non secondaria importanza in ambito non solo psichiatrico ma anche nutrizionale (Faiburn & Harrison, 2003; American Psychiatric Association, 2000; Athey, 2003).

DEFINIZIONE DI DI STURBI DELCOMPORTAMENTO ALIMENTARE

Allo stato attuale, in accordo con quanto proposto dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association 1994 (DSM IV) (1), la classificazione dei Disturbi del Comportamento Alimentare distingue fra: 4

1) Anoressia Nervosa (AN);

2) Bulimia nervosa (BN);

3) altre forme di disturbi del comportamento alimentare indicate come

disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati (DANAS)

o disturbi atipici del comportamento alimentare.

L’attuale classificazione non è comunque del tutto soddisfacente, basti pensare che circa la metà dei casi incontrati viene convogliata nella generica categoria dei disturbi atipici del comportamento. Quello del DSMIV, perciò, è uno schema che necessita di revisioni e correzioni, in modo da permettere una classificazione che rifletta le diverse realtà cliniche esistenti (Faiburn & Harrison, 2003; De Filippo et al, 2001).

Secondo i dettami del DSM IV, i criteri diagnostici dell’ anoressia nervosa,

sono:

· Rifiuto di mantenere il proprio peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per età e statura;

· Intensa paura di guadagnare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso;

· Rapida perdita di peso (peso 85% di quello ritenuto normale per taglia ed età);

· Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso;

· Amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi per donne in età post menarca, che non fanno uso di contraccettivi orali. Nonostante il DSM IV non impieghi l’indice di massa corporea, un indice di massa corporea 18 o a 17, 5 kg/m 2 è considerato il livello-soglia per la

diagnosi.

L’anoressia nervosa, inoltre, si presenta in due forme, quella restrittiva e quella purgativa. La prima è caratterizzata da una forte restrizione calorica, mentre la forma purgativa è caratterizzata da alternanza di periodi di semidigiuno con periodi in cui il controllo del peso viene esercitato mediante comportamenti compensatori quali vomito autoindotto e/o abuso di lassativi e/o diuretici o un’intensa attività fisica. Al contrario di quanto si osserva nella Bulimia nervosa, tali comportamenti seguono l'assunzione di

quantità molto modeste di cibo, comunque superiori a quelle che sono percepite come adeguate dal paziente anoressico.

I Principali criteri diagnostici per la bulimia nervosa sono:

· Sopravvalutazione delle forme e del peso, con giudizio relativo al proprio valore personale per lo più o esclusivamente in funzione della propria capacità di controllo di essi;

· Ricorrenti episodi di iperalimentazione compulsiva con perdita di controllo;

· Comportamento estremo relativo al controllo del peso;

· Forti restrizioni alimentari;

· Frequenti episodi di condotte compensatorie come il vomito autoindotto o l’abuso di lassativi.

Infine, vengono definiti Disturbi Atipici del Comportamento Alimentare tutti i disturbi delle condotta alimentare che non rispettano completamente i criteri diagnostici dell' anoressia nervosa e della Bulimia nervosa.

Gli esempi includono:

· Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’anoressia nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare,

· Tutti i criteri dell’anoressia nervosa ma, malgrado la significativa perdita di peso, un peso che risulta nei limiti della norma,

· Tutti i criteri della Bulimia nervosa, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi,

· Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo,

· Un soggetto che ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo.

Nel DSM-IV è stato inoltre proposto l'inserimento di una particolare forma di disturbo atipico del comportamento alimentare, definita disturbo da episodi di iperalimentazione compulsiva che deriva prevalentemente da un comportamento alimentare sovrapponibile a quello della Bulimia nervosa

in cui, però, non si osservano comportamenti compensatori (American Psychiatric Association, 1994; Faiburn & Harrison, 2003).

I disturbi da iperalimentazione compulsiva hanno suscitato negli ultimi anni un particolare interesse. Essi possono presentarsi associati ad un peso normale o a vari gradi di sovrappeso o di obesità (indice di massa corporea ≥ 25, 0 kg/m²). I criteri diagnostici per questa sindrome “parziale” sono

cinque:

1) Episodi di iperalimentazione compulsiva ricorrenti. Un episodio di iperalimentazione compulsiva è definito dai due caratteri seguenti, che sono entrambi necessari: mangiare, in un breve periodo, una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte della gente

mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili;

un senso di mancanza di controllo sull’ atto di mangiare durante l’episodio.

2) Gli episodi di iperalimentazione compulsiva sono associati ad almeno tre

dei seguenti caratteri:

mangiare molto più rapidamente del normale;

mangiare fino ad avere una sensazione penosa di troppo pieno;

mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo, fisicamente, fame;

mangiare in solitudine per l’imbarazzo legato alle quantità di cibo ingerito;

provare disgusto di sé, depressione, intensi sensi di colpa dopo aver mangiato molto.

3) Le abbuffate suscitano sofferenza e disagio.

4) Le abbuffate hanno una frequenza di due giorni a settimana, per almeno

sei mesi.

5) Il disturbo non capita soltanto nel corso di anoressia nervosa o di Bulimia nervosa.

EPIDEMIOLOGIA DEI DI STURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

È opinione generale che i disturbi del comportamento alimentare siano divenuti più comuni negli ultimi decenni tanto che nei paesi europei l’anoressia nervosa e la Bulimia nervosa rappresentano la terza patologia più diffusa tra gli adolescenti (Faiburn & Harrison, 2003; Cuzzolaro, 1993).

I disturbi del comportamento alimentare sono molto più presenti nel sesso femminile, con un rapporto uomini/donne che varia in un intervallo da 1/9 a 1/10 (Faiburn & Harrison, 2003; Cuzzolaro, 1993). I disturbi del comportamento alimentare sono assai diffusi nei paesi industrializzati in tutte le classi sociali, con una crescente incidenza nelle periferie urbane e sono invece praticamente assenti nei paesi in via di sviluppo (Sud America, Africa e Asia). Di conseguenza interessano soprattutto le popolazioni caucasiche mentre la loro diffusione tra gli immigrati nei paesi più ricchi (Europa, Nord America, Giappone) è in relazione al processo di

10 “occidentalizzazione” (Faiburn & Harrison, 2003), cioè di integrazione e

recepimento delle abitudini alimentari dei nuovi Paesi. In particolare, l’anoressia nervosa, in passato considerata rara e pressoché esclusiva del sesso femminile e delle classi sociali più elevate, è divenuta oggi una patologia relativamente frequente soprattutto nelle fasce più giovani della popolazione (Faiburn & Harrison, 2003). Tale aumento, che si è manifestato a partire dagli anni ‘50 ed ha raggiunto il massimo negli anni ‘80 e ‘90, può tuttavia essere anche ricondotto ad un riconoscimento più facile sia da parte dei medici che dei familiari, e quindi ad una diagnosi più corretta.

L’ età di esordio dell’anoressia nervosa è compresa, in genere fra i 12 e i 25 anni con un’ incidenza complessiva che è di 19 su 100.000 casi/anno nel sesso femminile, e di 2 su 100.000 casi/anno nel sesso maschile (Faiburn & Harrison, 2003). La prevalenza sale nei gruppi a rischio fino a raggiungere lo 0, 7% tra adolescenti di sesso femminile e giovani donne. Tendono ad aumentare i casi precoci (prepuberi) e quelli tardivi ( 35 anni), mentre restano rarissime le forme ad esordio in età ancora più avanzata.

I pazienti di sesso maschile (che per numero ridotto offrono minori possibilità di fornire statistiche attendibili) presentano caratteristiche leggermente differenti: l’età di insorgenza appare più precoce, interessando essenzialmente la prima adolescenza. Anche in questo caso incidenza e prevalenza appaiono in aumento, pur se in modo meno marcato rispetto a

quanto si osserva nel sesso femminile.

La Bulimia nervosa è una sindrome di definizione molto recente, e quindi i confronti con il passato sono più difficili se non impossibili. Negli ultimi anni si è manifestato un suo progressivo aumento, fino a superare nettamente la frequenza attribuita all’ anoressia nervosa, rispetto alla quale insorge appena più tardivamente. L’incidenza è pari a 29 su 100.000

casi/anno nel sesso femminile, e a 1 su 100.000 casi/anno nel sesso maschile (Faiburn CG & Harrison, 2003); la prevalenza è dell’ 1-2% nelle popolazioni a rischio, cioè in donne di età compresa tra i 16 ed i 35 anni.

Secondo recenti ricerche, la categoria di disturbi del comportamento alimentare più rappresentata è comunque quella dei disturbi atipici del comportamento alimentare: disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati (DANAS) e disturbi da iperalimentazione compulsiva.

I disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati sono anch’essi particolarmente diffusi fra gli adolescenti; l’esordio è compreso in genere tra i 12 ed i 25 anni (Faiburn & Harrison , 2003). I disturbi da iperalimentazione compulsiva sono diffusi molto più in età adulta, ed il rapporto donne/uomini è pari a 4/1 (Cuzzolaro, 1993). La loro prevalenza non è ben definita, probabilmente è di circa il 5-10% tra i pazienti obesi o tra pazienti che cercano di perdere peso abusando di prodotti dimagranti (American Psychiatric Association 2000; Cuzzolaro, 1993).

EZIOPATOGENESI DEI DI STURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

I disturbi del comportamento alimentare nascono dalla complessa interazione di problematiche sociali, fattori culturali e disagi esistenziali presenti nel singolo individuo; questi ultimi sono molto verosimilmente da collegare alla crisi d’ identità tipica dell'età evolutiva, spesso esasperata da

problematiche dell' ambiente emozionale nel quale l' adolescente vive . (Faiburn & Harrison, 2003; Hetherington MM, 2000). Le cause dei disturbi del comportamento alimentare sono molto complesse e ancora poco conosciute con ipotesi e ricerche che si sono concentrate soprattutto su anoressia nervosa e Bulimia nervosa. Al momento si può almeno parlare di vari fattori di rischio, cioè di condizioni che aumentano la probabilità della comparsa di tali patologie: poco si sa invece della loro relativa importanza, su come essi interagiscano, e su come si modifichino nel tempo. Essi possono essere distinti in:

1) Fattori genetici

2) Caratteristiche individuali generali sesso femminile

età adolescenziale o prima parte dell’ età adulta società industrializzate

3) Storia familiare presenza nella famiglia di disturbi dell'alimentazione; presenza di altri disturbi psichiatrici (p.e. depressione, disturbi dell' umore, ecc.); dipendenza da alcol (Bulimia nervosa); familiarità per obesità (Bulimia nervosa).

4) Vissuto individuale ostilità e insofferenza da parte dei genitori (separazioni e perdite, modifiche degli equilibri familiari, aspettative troppo alte, discordie in famiglia); abusi sessuali e altre esperienze traumatiche; diete dei familiari; Critiche su peso, forme del corpo e comportamento alimentare.

5) Caratteristiche individuali presenti prima della malattia carente autostima con bassa valutazione di sé; perfezionismo; disturbi dell'umore, disturbi d'ansia e disturbi di personalità;

estrema ricerca del controllo; obesità (Bulimia nervosa); menarca precoce.

I disturbi del comportamento alimentare, ed in particolare l’anoressia nervosa, sono anche un fenomeno di costume, una patologia dal forte coinvolgimento emozionale e sociale. Questa malattia viene considerata, probabilmente a ragione, la conseguenza di un certo stile di vita, di alcune ideologie e manipolazioni estetiche della figura femminile, ma anche maschile. L’elemento fondamentale del vissuto psicologico è comunque la percezione di una minaccia di perdita di controllo e/o autostima, il che determina il concentrarsi sul corpo, sul peso e sulla dieta che rappresentano l’ambito in cui recuperare un sentimento di dominio e di valore (Cuzzolaro, 1993). Le bulimiche si presentano invece impulsive ed irritabili, e gli episodi compensatori (abuso di diuretici, lassativi, vomito autoindotto o eccessivo esercizio fisico) che seguono gli episodi di iperalimentazione compulsiva, servono a “scaricare” tensioni e sofferenze accumulate.

ALTERAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Dal punto di vista nutrizionale la prevalenza della malnutrizione nei disturbi del comportamento alimentare è variabile e, non sorprendentemente, meglio conosciuta e più evidente nell’ anoressia nervosa, cioè in pazienti che possono presentare gradi di emaciazione

molto marcati. La malnutrizione proteico-energetica (MPE) similmarasmatica (Torun & Chew, 1994) che si riscontra nelle pazienti anoressiche si caratterizza per la grave alterazione della composizione corporea (riduzione sia della massa adiposa che della massa magra) causata

dall’ ipoalimentazione protratta.

L' organismo ha tuttavia la possibilità in tali condizioni di instaurare meccanismi biologici adattativi che consentono una discreta efficienza nelle funzioni primarie necessarie alla vita (funzione cardiaca, respiratoria, ecc).

Dispendio energetico

La presenza di meccanismi adattativi atti a preservare la sopravvivenza dell’ organismo in condizioni anche molto sfavorevoli si traduce nella diminuzione generalizzata delle attività metaboliche (Scalfi et al, 2001; Marra et al, 2002) e quindi in una minore utilizzazione di energia da parte dei diversi tessuti e organi. Di fatto, nelle pazienti affette da anoressia nervosa si osservano variazioni importanti del dispendio energetico totale (DET). Esso è dato dalla sommatoria di diverse componenti, le più importanti delle quali sono il metabolismo basale - MB (pari in genere al 60-70% del totale), la termogenesi postprandiale-TPP (10% del totale), e la termogenesi da attività fisica-TAF (20-30% del totale). Il MB, che è espressione dell’energia utilizzata per conservare l’integrità anatomica e funzionale dell’ organismo attraverso sintesi proteiche, gradienti ionici,