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Utilizzo della dieta chetogenica nelle glicogenosi “muscolari”

Le glicogenosi (GSD) tipo III, V e VII hanno in comune una parte del quadro clinico che consiste in progressiva intolleranza allo sforzo, dolori e crampi muscolari con deterioramento della struttura del muscolo che perde sempre più le sue capacità funzionali. Alla base di questo danno muscolare vi è il fatto che il difetto enzimatico in queste malattie impedisce l’utilizzo corretto dei carboidrati per produrre energia perchè l’attività normale della glicogenolisi (GSD III e GSD V) o della glicolisi (GSD VII) è bloccata.
In queste malattie però la neoglucogenesi, cioè la capacità di produrre zucchero a partire da altri substrati come proteine e grassi, è intatta. Oltre al muscolo vi sono anche altri organi interessati, diversi a seconda del tipo di GSD. In alcuni casi il danno è dovuto all’accumulo di glicogeno, in altri semplicemente alla carenza energetica.
Mentre nella GSD V sono coinvolti solo i muscoli scheletrici, nella GSD III sono interessati anche il fegato e/o il cuore (c’è anche una piccola percentuale di pazienti che ha solo interessamento epatico), nella GSD VII si osserva anche un quadro di anemia emolitica (1,2).
Il trattamento attualmente consigliato per la GSD III consiste nella somministrazione di pasti frequenti iperproteici (le proteine, attraverso la neoglucogenesi, possono produrre glucosio), con supplementazione di maizena cruda per evitare l’ipoglicemia (3). La dieta proposta nella GSD tipo V è ricca in carboidrati per favorire la glicogenolisi epatica, che in questa malattia è intatta, e si consigliano piccole quantità di bevande zuccherate.
Dott.ssa Rossella Parini Specialista in Pediatria e in Genetica Medica Già Dirigente I livello Responsabile Struttura Semplice “Malattie Metaboliche Rare” presso Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza. Attualmente consulente medico per Fondazione MBBM, Monza e per TIGET, Ospedale San Raffaele, Milano Via del Caravaggio 16 – 20144 Milano Tel e fax 02466291 prima dello sforzo fisico, per garantire del glucosio circolante che può essere utilizzato dal muscolo (4).
Nonostante i trattamenti attualmente proposti, l’osservazione clinica dei pazienti mostra un deterioramento progressivo con l’aumentare dell’età (5). Nella letteratura scientifica, a partire dagli anni ’70, si trovano alcune segnalazioni di pazienti GSD V che hanno avuto importanti miglioramenti clinici (migliore tolleranza all’esercizio) e biochimici (riduzione molto significativa delle CPK) in seguito al trattamento con dieta iperlipidica/chetogenica (6,7,8,9,10)
Ancora più segnalazioni riguardano la GSD III, dove si è osservato un miglioramento importante della cardiomiopatia e della tolleranza all’esercizio, insieme ad una riduzione molto netta dei parametri biochimici muscolari. Il dato più evidente, dal punto di vista della gestione del paziente GSD III trattato con dieta iperlipidica/chetogenica, è che può sospendere il pasto notturno e progressivamente ridurre e poi sospendere la maizena cruda perché la glicemia viene mantenuta costante anche durante un digiuno notturno di 8- 10 ore. (11,12,13,14,15). Recentemente sono state pubblicate review che commentavano la possibilità che un eccesso di zuccheri possa essere dannoso nelle glicogenosi muscolari e suggerivano di valutare la possibilità di trattare i pazienti con una percentuale elevata di proteine e grassi e ridurre il più possibile gli zuccheri, soprattutto quelli semplici (16,17).
Di fatto, nonostante le segnalazioni in letteratura riguardino sempre uno o più case reports, rivalutandoli tutti insieme, questi casi costituiscono una buona evidenza dell’efficacia della dieta iperlipidica/chetogenica nelle glicogenosi muscolari. Il fine della dieta è fare in modo che il paziente abbia sempre a disposizione i chetoni, come fonte energetica alternativa al glucosio. In questo senso sono stati somministrati ai pazienti corpi chetonici sintetici (15) ma questo è un trattamento non proseguibile a lungo perché i corpi chetonici sintetici hanno una pessima palatabilità (comunicazione personale). La dieta chetogenica potrebbe anche essere preparata con soli alimenti naturali, scegliendoli tra quelli a basso indice glicemico. Ciò però imporrebbe grosse limitazioni alimentari che a lungo andare renderebbero difficile mantenere tale dieta. E’ necessario quindi che i pazienti con glicogenosi muscolari, dovendo seguire la dieta per tutta la vita, abbiano a disposizione la più vasta scelta di cibi chetogenici che permettano loro di avere una dieta sufficientemente variata. Questa è l’unica strategia attuabile per seguire la dieta nel lungo periodo senza difficoltà. I preparati del commercio per la dieta chetogenica si rendono pertanto indispensabili per mantenere a lungo una dieta palatabile e per evitare che il paziente abbandoni il trattamento. Concludo ricordando che la dieta chetogenica deve sempre essere integrata con vitamine e minerali e che deve essere seguita in modo stretto da un medico e da un dietista esperti. Il paziente in dieta chetogenica dovrà controllare gli esami ematici ogni 3 mesi circa e, se in età evolutiva, si dovranno controllare ad ogni visita il peso e l’altezza (sono infatti riportati casi in cui si è avuto un arresto della crescita dopo l’inizio della dieta chetogenica). Bibliografia 1-Godfrey R and Quinlivan R (2016). Skeletal muscle disorders of glycogenolysis and glycolysis. Nature Reviews Neurology,12, 393-402. 2-Austin SL, Proia AD, Spencer-Manzon MJ, Butany J, Wechsler SB, Kishnani PS (2012). Cardiac Pathology in Glycogen Storage Disease Type III. JIMD Rep 6: 65-72. 3- Kishnani PS, Austin SL, Arn P et al (2010) Glycogen storage disease type III diagnosis and management guidelines. Genet Med 12: 446–463. 4-Andersen ST, Haller RG, Vissing J. (2008). Effect of Oral Sucrose Shortly Before Exercise on Work Capacity in McArdle Disease. Arch Neurol. 65(6):786-789 5- Sentner CP, Hoogeveen IJ, Weinstein DA, Santer R, Murphy E, McKiernan PJ, Steuerwald U, Beauchamp NJ, Taybert J, Laforêt P, Petit FM, Hubert A, Labrune P, Smit GPA, Derks TJG (2016) Glycogen storage disease type III: diagnosis, genotype, management, clinical course and outcome. 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