Appendicite in gravidanza

L’appendicite è una flogosi dell’appendice vermiforme causata dall’ostruzione della valvola ileo-cecale. Il materiale che resta all’interno del processo appendicolare inizia a decomporsi ed infettarsi mentre la secrezione mucosa locale aumenta. Tutto ciò provoca un rigonfiamento dell’appendice fino alla formazione di un ascesso appendicolare. L’aumento della pressione endoluminale inibisce il deflusso linfatico e venosa. e ostacola la perfusione arteriosa. La mancata irrorazione provoca necrosi tissutale e perforazione o la formazione di un ascesso chiuso. La situazione flogistica locale e/o il materiale fuoriuscito dalla perforazione stimolano le fibre nervose peritoneali provocando il classico dolore da peritonite.

Ad oggi sono state individuate le seguenti possibili principali cause dell’infiammazione dell’appendice cecale:

L’ appendicite cronica non viene causata da un’ostruzione totale dell’appendice ma da una malattia infettiva o flogosi addominalee. L’appendicite cronica tende a ripresentarsi più volte ed a scomparire in pochi giorni se trattata con gli antibiotici ed antinfiammatori. Raramente viene eseguita una appendicectomia in presenza di una forma cronica. Segno di Aaron: è il dolore riferito nella regione epigastrica in seguito a pressione forte e continua nel punto di McBurney. E ‘indicativo di appendicite cronica.

L’appendicite acuta colpisce il 7% delle persone ed in Italia, ogni anno, si effettuano circa 50.000 interventi di appendicetomia. E’ relativamente poco frequente nelle zone rurali e nei paesi in via di sviluppo.

La frequenza di appendicite acuta in gravidanza è relativamente bassa, 1/1500 gravidanze, ma gravata da alta percentuale di morbidità e mortalità (23-25). La gravidanza non è un cofattore scatenante, anzi sembra avere un effetto protettivo in assoluto sull’insorgenza di questa patologia. E’ più frequente nel II° trimestre (50%), meno frequente nel III° trimestre (30%) ed ancor meno nel I° trimestre (20%) (2, 25-29). La diagnosi di appendicite in gravidanza è confermata chirurgicamente ed istologicamente solo nel 30-50% dei casi% (25-30) ma la perforazione intestinale si osserva nel 45% donne gravide rispetto al 10% delle donne non gravide (3, 25-29). Inoltre la morte materna in caso di perforazione raggiunge il 2% mentre la morte fetale da appendicite acuta è del 2-10% ee aumenta fino al 35% in caso di perforazione (25-33). Il rischio di perforazione aumenta nel III° trimestre e provoca il parto pretermine nel 100% dei casi (34-43).

DIAGNOSI: La diagnosi può essere difficile o tardiva a causa del fisiologico spostamento della posizionedell’appendice stessa correlata all’espansione del volume uterino: dopo il 3° mese infatti l’organo comincia ad essere collocato al di sopra del punto di Mc Burney e, man mano che la gestazione avanza, tale innalzamento procede, tanto che all’8° mese, nel 90% dei casi, l’appendice risulta al di sopra della cresta iliaca.

Inoltre si ha una progressiva rotazione orizzontale della base appendicolare che dalla sua posizione fisiologica orienta l’organo dapprima orizzontalmente e poi verso la regione subcostale (4).

In gravidanza nessun segno è specifico per la diagnosi di appendicite.

• Dolore: il dolore dell’appendicite, al di fuori dello stato gravidico, in genere si avverte all’inizio come una vaga dolenzia periombelicale ed epigastrica. Successivamente, instaurandosi un processo di suppurazione, il dolore, provocato dalcontatto fra l’appendice e il peritoneo, prosegue verso il basso, fino a posizionarsi definitivamente nei 2/3 distali della linea che congiunge l’ombelico alla spina iliaca antero-superiore ( punto di McBurney ). Oltre che nel punto di McBurney , il dolore può essere a localizzazione lombo-sacrale, rettale o vaginale in caso di appendice retrocecale mentre la localizzazione sovrapubica è frequente in caso di appendice pelvica (5-14).
• Il segno di Rovsing positivo, la compressione delicata in regione iliaca sinistra provoca dolore nella corrispondente parte destra: è un ulteriore manovra di semeiotica chirurgica utile per la diagnosi di appendicite.
• Inoltre l’addome può presentarsi difficilmente o per nulla palpabile ( addome acuto ) a causa della tensione dei muscoli addominali. La palpazione dei punti dolenti va eseguita con la paziente in posizione supina; può essere utile però fare successivamente ruotare la paziente sul lato sinistro, con conseguente lateralizzazione dell’utero, per rivalutare se il dolore rimane nei quadranti addominali destri.
• In gravidanza il segno di Blumberg o rebound tenderness spesso è assente nella seconda metà della gravidanza, quando l’utero solleva la parete addominale evitando il contatto con la regione appendicolare (15-19). Altri segni meno utilizzati sono:
• Segno di Aaron : è il dolore riferito nella regione epigastrica in seguito a pressione forte e continua nel punto di McBurney. E ‘indicativo di appendicite cronica;
• Segno del muscolo psoas : Il paziente èposizionato sul lato sinistro e la gamba destra si estende dietro il paziente e se questo si traduce in dolore addominale sul lato inferiore destro il segno è positivo di infiammazione dell’appendice;
• Segno dell’otturatore : il paziente giace supino con l’anca destra flessa a 90 gradi. L’esaminatore tiene la caviglia destra del paziente nella mano destra. Con la mano sinistra, l’esaminatore ruota l’anca tirando il ginocchio destro ed allontanamento corpo del paziente. L’appendice può entrare in contatto con il muscolo otturatore interno che sarà allungato da questa manovra. Questo provoca dolore ed è una prova a sostegno di una appendice infiammata.
• Dolore, vomito e febbre costituiscono la classica triade di Murphy.

• Dolore appendicolare in gravidanza: In gravidanza invece l’appendicite causa un dolore crampiforme che assomiglia alle contrazioni di Braxton-Hicks, di nessun significato patologico in corso di gravidanza. Inoltre, poiché l’appendice risale nell’addome mano a mano che la gravidanza procede, il dolore nel quadrante inferiore destro spesso non è presente e non è un segno affidabile per porre diagnosi di appendicite acuta. La dolorabilità del quadrante superiore destro invece è comune nelle pazienti in stato di gravidanza (5, 6). Il segno di Blumberg può essere negativo. Le appendici retrocecali sono a maggior rischio di perforazione.
• Nausea e vomito: la nausea e il vomito si presentano nel 75% delle pazienti e sono molto più comuni nelle pazienti in stato di gravidanza.
• anoressia: anche il solo odore del cibo comporta una sensazione di forte nausea. In questa fase è molto facile scambiare l’appendicite con una infezione virale o problema gastro-intestinale. L’anoressia, osservata quasi universalmente nella popolazione generale, è presente solo nel 40% delle donne in stato di gravidanza.
• Stipsi: molte pazienti riferiscono un periodo di stipsi prima dell’insorgenza di dolore, febbre e vomito.
• l’irrigazione peritoneale minima è comune nelle pazienti in stato di gravidanza (1-6).
• Febbre e tachicardia: l’appendicite si accompagna nel 50% dei casi (quasi sempre in presenza di perforazione) a febbre alta (> 38 °C). In gravidanza febbre e tachicardia molto spesso sono assenti (44, 45).
• Leucocitosi (> 15.000/ml): la conta dei GB però nelle pazienti gravide è già normalmente elevata e quindi la semplice leucocitosi non rappresenta un segno patognomonico di appendicite (22). Però nel 75% dei casi è presente uno “shift” molto netto verso i granulociti neutrofili, che superano l’80% del totale.
• Piuria ed ematuria: Nei controlli urinari occasionalmente possono essere presenti piuria ed ematuria, soprattutto nella seconda metà della gravidanza quando l’appendice è più prossima all’uretere, simulando un’infezione urinaria.

USG: descritta per la prima volta da Puylaert nel 1980, è una metodica non invasiva e quindi dausare come prima scelta in gravidanza ma gravata da elevata percentuale di falsi negativi, anche in caso di perforazione , a causa di difficoltà tecniche legate allo spessore del pannicolo adiposo addominale, alla presenza di gas intestinale e, specialmente dopo la 35 a settimana, alla presenza dell’utero gravido (49-51, 57-60).

Alla paziente dovrebbe essere somministrato un analgesico perchè sopporti un’adeguata pressione della sonda ecografica ed un antispastico per favorire il rilasciamento della muscolatura addominale .

La paziente è invitata a stare seduta e leggermente inclinata in avanti; l’operatore pone una mano sul lato sinistro lombare della paziente in corrispondenza della sonda ecografica posizionata in zona McBurney in modo da esercitare una contropressione alla pressione esercitata dalla stessa sonda. In tal modo viene ridotta la distanza fra la sonda e lo spazio retrocolico. Questo approccio è ideale quando l’appendice è retroileale o subcecale mentre in caso di posizione retrocecale dell’appendice è utile posizionare la paziente in decubito laterale sinistro ed effettuare una scansione laterale.

Si evidenzia l’intestino ileo provvisto di movimenti peristaltici e il tratto iniziale dell’intestino crasso (cieco) aperistaltico e sulla cui superficie si evidenziano le caratteristiche tre tenie ecograficamente iperiflettenti, ben visibili in sezione longitudinale. L’esame ecografico va concentrato sulla zona al limite fra l’ultimo tratto ileale e il tratto iniziale del cieco. L’appendice dovrebbe rivelarsi come una struttura tubulare a fondo cieco, comprimibile, sprovvista di movimenti peristaltici, a partenza dal fondo dell’intestino cieco, situata ad 1 cm di distanza dalla terminazione dell’ileo. Quando l’appendice è stata visualizzata, spesso con molta difficoltà, occorre misurarne il diametro trasverso che misura 6 mm da parete esterna a parete esterna ed il diametro longitudinale che in genere misura 6-9 cm ma può raggiungere anche 15 cm in condizioni fisiologiche. L’appendice deve essere esaminata in tutta la sua lunghezza perchè spesso, e soprattutto nelle fasi iniziali della patologia, l’infiammazione è localizzata solo alla punta.

In caso di appendicite il diametro trasverso è aumentato, la parete appendicolare si presenterà iperemicoa all’esame color-doppler; all’interno del lume si riscontrerà una massa irregolare mixed.

RMN: la RM risulta efficace nell’escludere la diagnosi di appendicite nelle donne in gravidanza con

dolore addominale nelle quali l’ecografia non riesce a visualizzareun’appendice normale. Le donne in gravidanza sono predisposte verso un certo numero di condizioni che possono mimare l’appendicite, fra cui lassità legamentosa, cisti luteo-emorragica e coliche renali.

Benchè l’ecografia sia la tecnica d’immagine maggiormente preferita in gravidanza, essa spesso non riesce a visualizzare l’appendice. Il valore predittivo negativo del 90% della RMN è di grande valore, in quanto garantisce un mezzo efficace per l’esclusione di una diagnosi chirurgica in questa popolazione di pazienti che presenta una bassa prevalenza di appendicite (7-16).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: diverse patologie addominali, ostetriche e ginecologiche possono mimare l’appendicite.

• DOLORE LIGAMENTOSO : da stiramento dei ligamenti rotondi (Round ligament syndrome) e lig. larghi, soprattutto nel 2° trimestre e raramente nel 3° quando ormai l’utero ha superato la linea ombelicale traversa , mentre nel 2°si trova ancora al di sotto e comprime l’appendice.
• CISTI OVARICHE : Dopo la 12a w di gestazione, qualunque tumore ovarico è difficile da diagnosticare perché le ovaie si portano al di fuori della pelvi insieme all’utero e si repertano con difficoltà. La loro torsione, infarcimento o rottura possono simulare l’appendicite e vengono diagnosticate alla laparotomia.
• CORPO LUTEO EMORRAGICO
• GEU
• ANNESSITE ACUTA , ASCESSO TUBO-OVARICO
• ABORTO RITENUTO
• DISTACCO DI PLACENTA
• CORIONAMNIONITE
• LlEIOMIOMA IN DEGENERAZIONE
• PIELONEFRITE
• FLOGOSI DEL DIVERTICOLO DI MECKEL
• COLECISTITE: Le affezioni della colecisti si verificano occasionalmente e devono, se possibile, essere trattate in maniera conservativa; ma se la paziente non migliora è necessario l’intervento immediato.
• OSTRUZIONE INTESTINALE: può essere devastante in corso di gravidanza. Si può verificare la perdita del bambino se è presente una gangrena intestinale, con associata peritonite. Una pronta laparotomia esplorativa è quindi giustificata in una paziente con i segni o i sintomi di occlusione dell’intestino tenue o crasso e l’anamnesi positiva per un precedente intervento o per un’infezione intra-addominale, condizioni queste che possono predisporre all’occlusione.
• Patologie nefro-ureterali: le colica renali sono molto frequenti in gravidanza

TERAPIA: Se si sospetta un’infezione appendicolare, si deve eseguire una laparotomia o LPS di urgenza. La percentuale di morti da perforazione appendicolare in corso di gravidanza è alta). Nell’immediato periodo post-partum (quando l’appendicite è più frequente), il ritardo comporta un’incidenza di decessi ancora più alta a causa della perforazione. Il problema è di valutare l’importanza di un intervento chirurgico precoce per prevenire la morbilità e la mortalità contro il rischio di operare una paziente gravida che un esame retrospettivo non mostrava di averne bisogno (5).

L’appendicectomia può essere eseguita anche per via endoscopica, e in genere si preferisce questa metodologia anche in gravidanza ed anche in caso di perforazione (47-56), perchè sembra comportare minori rischi per la gravida e per il feto edinoltre è un intervento molto meno invasivo della laparotomia in caso di dubbio diagnostico o in caso di errata diagnosi (30-50%) (22). La sua durata è doppia rispetto alla open laparotomia e non si conoscono i rischi fetali per l’esposizione alla CO2 nè l’entità del del decremento della perfusione arteriosa feto-placentare, ma i tempi di degenza sono ridotti della metà e, come detto, l’intervento si può subito sospendere in caso di esplorazione negativa.

Tecnica: Si inserisce in zona sottombelicale un trocar da 10 mm per l’ottica e d ue trocar da 5 mm in zona mediale sovrapubica e inguinale destra per gli strumenti ancillari. Sezione e legatura dei vasi periappendicolari. Sezione e legatura dell’appendice e sua estrazione attraverso la porta laparoscopica ancillare di destra (20, 21, 47-56).

Open laparotomia: In caso di adozione della tecnica laparotomica, l’incisione da preferire è quella attraverso il punto di McBurney, anche nel III° trimestre (61).

L’appendicectomia ormai costituisce il 75% delle laparatomie e LPS in gravidanza.

Dieta post-appendicectomia: per almeno una settimana, occorre attenersi ad una dieta ipocalorica ed ipolipidica. Particolare attenzione deve esser rivolta alle verdure come i pomodori ed i peperoni, che possono irritare l’intestino ed alla carne rossa, che andrebbe evitata del tutto.

COMPLICAZIONI POST-INTERVENTO: si riscontrano nel 33% delle appendicectomie in gravide;

• percentuali del 30% di minaccia di aborto e 25% di aborto si osservano nel I° trimestre
• minaccia di parto prematuro (20%) e parto prematuro (2%) si osserva nel II° e III° trimestre (22) ;
• distacco di placenta nell’1% delle operate (17, 18).
• lacerazione uterina e pneumoamnion nell’1% dei casi trattati per via LPS (62, 63)

PROFILASSI DELLE COMPLICANZE: Una accurata antibiotico-profilassi risulta molto efficace per ridurre l’incidenza delle complicanze suddescritte mentre la somministrazione di eparina a basso peso molecolare allontana il rischio di embolia polmonare e trombosi venosa profonda molto comune in seguito ad appendicite (22, 53).