Ecografia del Torace

Il Pneumotorace

E’ la raccolta di aria nel cavo pleurico, spazio virtuale fra il polmone e la parete toracica. L’aria può penetrare nel cavo con diverse modalità: generalmente attraverso una improvvisa comunicazione patologica che si stabilisce con l’ambiente esterno, sia attraverso la parete toracica che attraverso l’albero tracheobronchiale; in quest’ultima circostanza vi è costantemente la intermediazione di una lesione di continuo della superficie corticale del polmone.

Il pneumotorace può manifestarsi, pertanto, in seguito a traumi chiusi o aperti del torace (pneumotorace traumatico) o come complicanza di alcune malattie polmonari, quali la t.b.c., l’enfisema, le neoplasie, le suppurazioni polmonari, l’endometriosi, e l’A.I.D.S. (pneumotorace secondario); esso può essere anche artificialmente indotto a scopo terapeutico (pneumotorace terapeutico), come nella cura della t.b.c. polmonare del tutto abbandonato, o a scopo diagnostico (pneumotorace diagnostico) per l’esecuzione della toracoscopia.

Infine si riscontra con una discreta frequenza il cosiddetto pneumotorace spontaneo, detto anche pnemotorace primitivo. Esso colpisce prevalentemente i maschi in età giovanile (18-40 anni) senza una causa apparente. E’ dovuto a rotture di bolle, di modestissime dimensioni, di enfisema sottopleurico (BLEBS) localizzate sui segmenti apicali dei lobi in seguito ad improvvisi sforzi respiratori (tosse).

Indipendentemente dall’etiologia, l’aria, penetrando nel cavo pleurico, azzera prima e positivizza poi la depressione pleurica, presente normalmente nel cavo pleurico, svincolando così il polmone dalla dipendenza della parete toracica e provocandone il collasso totale o parziale a seconda della quantità di aria che penetra nel cavo. L’affezione può essere bilaterale e può recidivare più volte.

CLASSIFICAZIONE:

Dal punto di vista fisiopatologico si distingue:

il pneumotorace chiuso: il rifornimento di aria è limitato nel tempo; la sua presenza nel cavo ed il collasso polmonare determinano la chiusura della comunicazione; il pneumotorace di solito è parziale, e la pressione endopleurica è sempre al di sotto di quella atmosferica. E’ la forma più semplice che generalmente non richiede alcun intervento terapeutico se si eccettua l’osservazione e la fisioterapia poiché l’aria viene riassorbita in breve tempo.

Il pneumotorace aperto si verifica allorquando la comunicazione tra cavo ed ambiente esterno rimane pervia per cui ad ogni atto respiratorio si ha passaggio continuo di aria. La pressione endocavitaria è sempre uguale a quella atmosferica e, pur non avendosi squilibri notevoli della dinamica respiratoria, il continuo vai e vieni dell’aria nel cavo può essere fonte di infezione. L’entità del collasso polmonare è in stretta relazione alla quantità di aria che passa attraverso la soluzione di continuo e pertanto può essere anche parziale. .Il trattamento deve prevedere la chiusura della soluzione di continuo tra l’esterno ed il cavo e la ricostituzione della pressione negativa endopleurica con un drenaggio a valvola d’acqua.

Il pneumotorace a valvola è la situazione fisiopatologica più grave che si determina allorquando in corrispondenza del tramite tra esterno e cavo si ha la formazione di una valvola unidirezionale dall’esterno verso l’interno: ad ogni atto respiratorio l’aria entra in quantità maggiore di quanto ne esca per cui si ha un suo accumulo continuo e progressivo nel cavo. La pressione endocavitaria diventa fortemente positiva, il polmone si collassa completamente, è costante l’insufficienza respiratoria con dispnea ingravescente, è possibile pure una insufficienza cardiorespiratoria progressiva con cianosi.

La situazione impone l’adozione di provvedimenti immediati che consistono nel trasformare il pneumotorace a valvola in pneumotorace aperto: si drena il cavo con un tubo collegato ad una valvola ad acqua che consente in breve tempo di azzerare la pressione positiva limitando le ripercussioni negative sulla funzione cardiorespiratoria.

SINTOMATOLOGIA:

La sintomatologia è caratterizzata da un dolore lancinante all’emitorace interessato con dispnea più o meno intensa a seconda del collasso polmonare, della funzione respiratoria di base e delle caratteristiche fisiopatologiche della sindrome.

DIAGNOSI:

La radiografia e l’ecografia del torace consentono di mettere in evidenza il pneumotorace ed il grado del collasso del polmone colpito.

La diagnosi ecografica di pneumotorace (PNX), da ricercare ovviamente nelle regioni anteriori del torace, è leggermente più complessa, e si basa sulla dimostrazione di assenza di polmone al di sotto della pleura parietale. Associati al PNX sono due criteri diagnostici negativi (il loro mancato riscontro consente di escludere il PNX col 100% di sensibilità, senza falsi negativi di PNX, dunque) e su di un criterio diagnostico positivo (la sua presenza dà il 100% di specificità alla diagnosi, senza falsi positivi se riscontrato). Ma quando il criterio di conferma non viene riscontrato, non è possibile fare diagnosi di PNX con certezza.

I criteri di esclusione sono: 1) l’assenza di “pleural sliding”, cioè la fissità degli artefatti al di sotto della linea pleurica 2) l’assenza di qualsiasi linea B, con solo linee A visibili (sia il pleural sliding che le linee B originano a livello della pleura viscerale, espressione l’uno di movimento e l’altro di parenchima polmonare patologico, vedi. sopra; se anche uno solo dei due reperti è presente, il PNX può essere escluso).

Il criterio di conferma è rappresentato riscontro in una specifica regione più dorsale del torace del cosiddetto “lung point”, cioè di una zona dinamica di transizione, in maniera sincrona coll’inspirio, da un pattern di PNX ad un pattern di non PNX, ovvero dall’evidenza ecografica di aria intrapleurica a all’evidenza ecografica di tessuto polmonare, areato o meno. La posizione del “lung point” correla con l’estensione della falda gassosa intrapleurica, essendo assente nel PNX massivo con collasso all’ilo, e tanto più ventrale, anteriore, quanto più limitato è il PNX. La superiorità di questa metodica nei confronti della radiografia del torace nella diagnosi di PNX ha ormai consolidata evidenza in letteratura.

TERAPIA:

L’obbiettivo del trattamento terapeutico del pneumotorace è il ripristino della depressione pleurica per permette la riespansione del polmone, per cui è quasi sempre sufficiente il drenaggio del cavo con una valvola ad acqua che favorisce la fuoriuscita di aria dal cavo pleurico durante la fase espiratoria e ne impedisce l’ingresso durante l’inspirazione. Tuttavia nel pneumotorace recidivante e nelle forme nelle quali la soluzione di continuo è tale da non consentire il ripristino della depressione pleurica (ad es. rotture di bolle) si deve ricorrere all’intervento chirurgico. Attualmente è possibile ricorrere ad interventi di chirurgia mininvasiva, quale la toracoscopia videoassistita (VATS) che permette di ridurre i rischi operatori, la degenza ospedaliera e accellerare il recupero della funzionalità respiratoria, mediante degli accessi chirurgici limitati.