Iperplasia endometriale

Per iperplasia endometriale si intende una crescita anomala di endometrio proliferativo che può mostrare gradi variabili di atipia.
È una patologia funzionale caratterizzata dall ’ esagerazione della fase proliferativa, causata da una eccessiva o prolungata stimolazione estrogenica (iperestrogenismo).
Si può osservare a qualunque età ma è più frequente in postmenopausa e nelle donne che hanno assunto estrogeni a scopo di terapia sostitutiva non controbilanciati da progestinici.
Le alterazioni ghiandolari presenti inoltre possono portare all ’ insorgenza di un adenocarcinoma endometriale.

Le cause sono:
- cicli anovulatori (caratteristici del periodo premenopausale e dell ’ adolesscenza) in cui si verifica persistenza della produzione di estrogeni da parte del follicolo non controbilanciata dalla produzione di progesterone da parte del corpo luteo
- sindrome dell ’ ovaio policistico in cui si verifica anovularietà e aumento della conversione extraghiandolare di androgeni in estrogeni
- tumori ovarici a cellule della granulosa funzionanti che producono un eccesso di estrogeni
- iperplasia della corticale
- terapia estrogenica sostitutiva non controbilanciata da progestinici
- iperestrogenismo relativo in postmenopausa dovuto all ’ eccessiva aromatizzazione di androgeni in estrogeni in particolare a livello del tessuto adiposo nelle donne obese.

Questi fattori sono implicati anche nella genesi del carcinoma endometriale.

Oltre agli estrogeni endogeni sono molto importanti gli estrogeni somministrati nella terapia sostitutiva senza bilanciamento progestinico, l ’ aggiunta di progesterone con modalità appropriate, annulla quasi completamente il rischio dovuto agli estrogeni di carcinoma endometriale.

Anatomia patologica

Macroscopicamente si verifica un ispessimento della mucosa mentre istologicamente si possono avere 3 gradi di iperplasia:
- iperplasia semplice o cistica: dilatazione ghiandolare con formazione di cisti (ectasia cistica), l ’ epitelio ghiandolare è normale, lo stroma è denso e ben rappresentato, l ’ evoluzione è generalmente verso l ’ atrofia cistica, raramente verso il carcinoma
- iperplasia complessa (iperplasia adenomatosa senza atipie): da incremento del numero e delle dimensioni delle ghiandole endometriali che appaiono di forma irregolare e frastagliate con proiezioni nello stroma, l ’ epitelio appare pluristratificato ma le cellule non presentano atipie, la progressione verso l ’ adenocarcinoma è del 5%
- iperplasia atipica (iperplasia adenomatosa con atipie): irregolarità strutturali e ramificazioni delle ghiandole, forte riduzione dello stroma, stratificazione dell ’ epitelio, perdita di polarità e gravi atipie cellulari, la progressione verso l ’ adenocacinoma è del 23%, le forme più severe sono praticamente indistinguibili dall ’ adenocarcinoma tranne per il fatto che sono presenti sottili sepimenti di stroma

L ’ iperplasia adenomatosa non sempre evolve verso il carcinoma in situ e l ’ evoluzione è comunque lenta: circa 10 anni per l ’ iperplasia senza atipie e circa 4 anni per quella con atipie.
L ’ interessamento può essere diffuso o focale, ma la diagnosi dipende dall ’ aspetto istologico e non dal volume tissutale.

Clinica

Il sintomo tipico dell ’ iperplasia endometriale è la metrorragia irregolare ed occasionale, causata dalla caduta dei livelli di estrogeni.
Talvolta sono presenti crampi addominali causati dall ’ accumulo di sangue nella cavità uterina.
È importante indagare attentamente la presenza di una metrorragia nella donna in postmenopausa, a mano a mano che l ’ età aumenta la probabilità che la perdita ematica sia causata da un carcinoma endometriale è maggiore.

Terapia

Nelle forme senza atipie viene fatta terapia medica tramite lutilizzo di progestinici che hanno un effetto antimitotico e emostatico diretto tramite lazione androgenica.
Può essere utilizzato anche il ciproterone acetato un antiandrogeno la cui azione si basa sulla riduzione della produzione di androgeni che quindi vengono trasformati in minor misura in estrogeni o il danazolo che inibisce la funzione ipotalamo-ipofisaria e la steroidogenensi ovarica.
In alternativa alla terapia medica si può effettuare la laserterapia in corso di isteroscopia che elimina lo strato basale endometriale in modo da inibire la possibilità di rigenerazione endometriale.
È necessario eseguire controlli ogni 6 mesi-1 anno.

Gli analoghi del GnRH si sono dimostrati molto efficaci nel migliorare la sintomatologia metrorragica confermando la loro teorica superiorità nel trattamento di tale patologia in quanto determinano le condizioni per uníatrofia del tessuto endometriale come nella menopausa fisiologica

( triptorelina alla dose di 3, 75 mg ogni 4 settimane per 6 mesi)

Nelle forme con atipia è indicata l ’ isterectomia o l ’ ablazione endometriale (laserterapia), se la donna vuole mantenere la fertilità si può fare terapia medica ma è necessario un attento e frequente monitoraggio della cavità uterina.