Ecografia apparato genitale maschile

Ecografia testicolare

Le borse scrotali sono facilmente esplorabili ecograficamente. Utilizzando sonde ad alta frequenza (es. 10 MHz) i dettagli ottenibili sono elevatissimi.

Come si svolge l'ecografia

Non è necessaria alcuna preparazione. L’esame si esegue posizionando la sonda cosparsa di gel al livello delle borse scrotali e regioni limitrofe. Per lo studio del varicocele (vedere oltre) potrà essere necessario esaminare il paziente in posizione eretta o fargli compiere da sdraiato la cosiddetta “manovra di Valsava” (espirazione forzata a glottide chiusa). In pratica la manovra di Valsava viene eseguita facendo chiudere il naso e la bocca al paziente e invitandolo a “soffiare” contro resistenza, in maniera da aumentare la pressione endoaddominale

Reperti normali

I testicoli appaiono come strutture omogenee di medio alta ecogenicità e con vascolarizzazione caratteristica. Spesso si visualizzeranno le “appendici del testicolo” minuscole strutture accessorie su base congenita prive di significato clinico (se si escludono rari casi di torsione di tali strutture).

Anche le borse scrotali saranno ben visibili.

Gli epididimi sono due strutture (una per lato) a forma di “cavalluccio marino” situate a ridosso dei testicoli (didimi) e formate da un insieme di tubuli che veicolano lo sperma continuandosi nel dotto deferente il quale all’interno del funicolo spermatico (costituito oltre che dal deferente anche da vasi e tessuto connettivale) attraversa il canale inguinale per entrare in cavità addominale e sfociare all’interno della prostata.

Tali strutture si studieranno agevolmente con l’ecografia che sarà in grado di fornire importantissime notizie sul loro stato.

In contemporanea alla immagine ecografica si potrà visualizzare la vascolarizzazione dei testicoli e degli epididimi utilizzando il color doppler

Reperti patologici

Orchite: rappresenta la “infiammazione” dei testicoli e può verificarsi per varie cause sia correlabili a malattie sistemiche che locali, infiammatorie e non. Tipica è l’orchite che a volte insorge dopo avere contratto la parotite epidemica (orecchioni). L’ecografia evidenziarà alterazioni della struttura ed in genere aumento della vascolarizzazione dei testicoli

Torsioni: in questi casi per varie ragioni (eccessiva mobilità del testicolo, per esempio) il sangue non affluirà normalmente. Esistono forme di varia gravità e la diagnosi tempestiva è fondamentale per la salvezza del testicolo stesso. L’eco evidenzierà a seconda dei casi, disomogeneità strutturali e riduzione o assenza della vascolarizzazione del didimo al color doppler sia periferica che centrale

Noduli testicolari: qualsiasi nodulo testicolare necessita di una estrema attenzione

Qualsiasi nodulo solido anche se asintomatico, necessiterà di esame istologico e di integrazione con markers ematochimici (es gonodatropina corionica etc).

L’ecografia può svelare anche noduli piccolissimi. E’ quindi fondamentale sottoporsi almeno ogni anno ad ecografia testicolare, a tutte le età, per prevenzione

Idrocele: consiste nella presenza stabile o transitoria di liquido eccessivo nelle borse (una piccola quantità di liquido peritesticolare rappresenta condizione normale). Può essere conseguenza di infiammazioni (didimo ed epididimo) o tumori testicolari, ma anche congenito.

Nella vita fetale infatti i testicoli si trovano in cavità addominale. Verso il termine della gravidanza migrano attraverso una sorta di “tunnel” nelle borse scrotali. Alla nascita tale tunnel normalmente si chiude.

Quando questo non si verifica o avviene in maniera errata, potrà residuare un “tramite” che permetterà al liquido endoaddominale di fluire nelle borse.

Altre volte si insinueranno vere e proprie ernie o residueranno cisti del cordone spermatico (a volte concausa di infertilità).
L’idrocele quando non associato a patologie scrotali di solito non crea danni ai testicoli.

Varicocele: è’ costituito da una dilatazione delle vene situate intorno al testicolo e da un “ristagno” del sangue peritesticolare con conseguente riscaldamento del testicolo stesso e potenziale rischio per la produzione degli spermatozoi .

Il color doppler permette di evidenziare varicoceli molto piccoli e di classificare il varicocele in 4 stadi in base anche all’eventuale inversione del flusso di sangue durante la manovra di Valsava

Il primo grado non richiede correzione in quanto è in realtà presente quasi in tutti i soggetti.

Il secondo grado e ancor più il terzo ed il quarto richiedono trattamento chirurgico.

Il più delle volte il varicocele è “costituzionale”. Solo in casi rari un varicocele a sinistra potrebbe essere l’espressione di una massa perirenale o addominale.

Dopo un intervento chirurgico, l’ecografia è indispensabile per discriminare fra vere eventuali recidive (nelle quali si osserva un inversione di flusso sotto Valsala nelle vene peritesticolari)

dalle false recidive caratterizzate da visibilità accentuata dei vasi venosi peritesticolari, ma non da inversione del flusso

Spermatocele: è’ una dilatazione dei tubuli che si trovano negli epididimi. Può contenere sperma e può essere causato da infiammazioni, ma a volte non si identifica una vera causa. Può essere associato ad infertilità. Una sua quasi variante è rappresentata dalla cosiddetta “estasia della rete testits” cioè da una dilatazione di dotti di calibro inferiore intratesticolari che costituiscono appunto la “rete testis”.

In questo caso le ripercussioni sulla fertilità sono generalmente inferiori o assenti. Ecograficamente lo spermatocele risulterà agevolmente discriminabile soprattutto con il color doppler che permetterà una sicura diagnosi differenziale con il varicocele (che può causare immagini ecografiche simili) in quanto il varicocele essendo costituito da vasi presentarà- flusso vascolare, assente nello spermatocele

Epididimiti: sono costituite da infiammazione degli epididimi. Come nelle orchiti (infezioni testicolari) il quadro clinico può essere dominato dal dolore e dal gonfiore di varia entità) Il quadro ecografico e color doppler è spesso caratteristico e non sussistono dubbi di diagnosi sia nelle forme acute che croniche

Cisti dell’epididimo: sono reperti frequentissimi soprattutto nella parte superiore degli epididimi (testa) e se millimetriche non rivestono significato clinico. Solo in alcuni casi possono essere associate ad infertilità

L’ecografia può rilevare microcristalli intratesticolari a volte associati ad infertilità così come anomalie congenite (es. mancanza degli epididimi o di una loro porzione, cisti del funicolo etc) a volte responsabili di infertilità. Ruolo fondamentale ha l’ecografia neonatale per la ricerca di eventuali testicoli ritenuti non ancora discesi nelle borse. Una precoce diagnosi permetterà un corretto “timing” chirurgico quando necessario.

I testicoli infatti quando non in sede (lo scroto) sono soggetti a sollecitazioni termiche (aumento della temperatura) con possibile danneggiamento strutturale e deviazione tumorale nel corso degli anni.Nella maggioranza dei casi i testicoli ritenuti sono localizzati nel canale inguinale e più raramente alla radice della coscia o in cavità addominale.
In questo ultimo caso la evidenziazione ecografica potrà risultare problematica.

Ecografia peniena

Il pene è costituito, non considerando i tegumenti superficiali, dai corpi cavernosi del pene, due strutture -una per lato- sulla superficie dorsale dell’organo e dal corpo cavernoso dell’uretra (che contiene la uretra stessa) situato sulla superficie ventrale. Tali corpi cavernosi presentano una struttura spugnosa riccamente vascolarizzata.

Come si svolge l'ecografia

Non è necessaria alcuna preparazione. Il paziente viene esaminato in decubito supino (sdraiato con addome rivolto verso l’alto). Una prima valutazione si effettuerà in condizioni basali. In casi particolari o per completezza di esame, si potrà indurre l’erezione farmacologia per iniezione diretta nei corpi cavernosi di farmaco a base di prostaglandine. In tale evenienza il paziente verrà monitorato fino alla risoluzione del quadro farmacologico (circa 30 min. con ampie variazioni individuali)

Malattie

Induratio penis plastica (o malattia di la Peyronie)
Tale condizione che colpisce in definitiva uomini dai diciotto anni in su, è caratterizzata dalla formazione di placche fibrose alla periferia dei corpi cavernosi o nello spazio fra due corpi cavernosi. Può esistere in forma diffusa oppure zonale. Esistono vari stadi evolutivi. Il risultato finale è la formazione di placche fibrose che determinano spesso l’incurvamento del pene. La etiologia non è ben chiarita ma si ritiene che in individui predisposti, microtraumatismi possano indurre una esagerata produzione di tessuto collageno con conseguente fibrosi. Il ruolo di tale malattia sulla impotenza maschile è controverso anche se la distorsione peniena può indurre problematiche meccaniche, vascolari e psicologiche. L’ecografia sia in condizioni basali e sia dopo erezione farmacologia, è in grado di scoprire precocemente tale malattia, valutarne lo stadio e l’estensione e di guidare le scelte terapeutiche più spesso mediche ma anche chirurgiche

Priapismo
Condizione caratterizzata da erezione persistente (a volte causata da eventi traumatici con creazione di fistole artero venose), spesso dolorosa. Esistono forme da iperafflusso di sangue arterioso e forme da diminuito deflusso di sangue venoso. Anche in questo caso l’ecografia ed il color doppler consentono in genere una corretta identificazione della patologia e della sua etiologia

Impotenza

Il 70 per cento è causata da problematiche vascolari. In questi casi si esegue una prima ecografia basale peniena per valutare la struttura a riposo dei corpi cavernosi, estendendo l’esame anche per via addominale ai vasi iliaci per escludere problematiche vascolari alte. Successivamente si induce la erezione farmacologica e si effettuano rilievi doppler e color doppler vascolari. In base a tali rilievi si potrà discriminare i soggetti normali da quelli con condizioni di ipoperfusione (minor sangue in arrivo) o da aumentato deflusso (nei quali il sangue si allontana dal pene rapidamente). Minore perfusione e mancata persistenza di sangue nei corpi cavernosi penieni sono infatti fenomeni alla base della flaccidità peniena.

Tumori penieni
Sono rari. Anche in questi casi l’ecografia ed il color doppler offrono utilissimi contributi alla diagnosi