Metodi contraccettivi

I contraccettivi a tutt'oggi in uso sono numerosi Per ciascuno di questi forniremo brevi riferimenti sul meccanismo d'azione e le percentuali d'insuccesso . Queste ultime si riferiscono sempre al numero di gravidanze indesiderate su 100 coppie che utilizzano quel metodo per un anno e vengono espresse con il cosiddetto indice di Pearl .

Una precisazione su due concetti che vengono spesso confusi fra loro.
Le controindicazioni rappresentano le patologie per le quali il medico sconsiglia l'impiego di un determinato metodo: ad esempio il diabete è una controindicazione all'uso della pillola, così come le infezioni dell'utero sono una controindicazione per l'applicazione della spirale.
Gli effetti collaterali sono, invece, i disturbi che derivano dall'uso dei vari contraccettivi, ad esempio il vomito per la pillola o le emorragie per la spirale, che porterebbero al loro abbandono.

Metodi naturali
Metodi di barriera
I mezzi intrauterini: la spirale (IUD)

La pillola e gli altri metodi ormonali
La pillola del giorno dopo
La sterilizzazione

La pillola e gli altri metodi ormonali

Come funziona
La pillola contiene due tipi di ormoni sessuali femminili: un estrogeno e un progestinico. In commercio vi sono numerosi tipi di pillola che differiscono tra di loro per il tipo di molecole utilizzate e per la loro quantità. Il meccanismo d'azione si basa sul blocco dell'ovulazione. Questo viene principalmente ottenuto per un effetto di diminuzione della produzione di FSH e LH. Questi ormoni sono entrambi prodotti dall'ipofisi, una ghiandola sita alla base del cervello. Il primo stimola la formazione del follicolo e la maturazione dell'ovulo, il secondo favorisce lo scoppio del follicolo e determina il vero fenomeno dell'ovulazione. Inoltre la pillola agisce anche indirettamente sull'endometrio, bloccando le modificazioni utili per l'impianto dell'ovulo fecondato e sul collo dell'utero, rendendo il muco più impenetrabile alla risalita degli spermatozoi.

Come si assume
Bisogna assumere un confetto al giorno, dal primo giorno del flusso per 21 giorni, possibilmente alla stessa ora. Poi si fa una pausa di sette giorni, durante la quale arrivano le mestruazioni, generalmente dopo due o tre giorni dall'ultimo confetto. Dopo la settimana di pausa si ricomincia una nuova confezione, anche se non è terminato il ciclo. Per esemplificare diciamo che la pillola si assume solo la prima volta dal primo giorno del ciclo, si prende per tre settimane si e una no. Si comincia la nuova scatola sempre dallo stesso giorno della settimana dal quale si è iniziato la prima volta.

Per completezza riportiamo che vi sono però alcune eccezioni. Esiste infatti un prodotto che va assunto per 22 giorni si e 6 no e un altro, più recente e a dosaggio più basso, che va assunto per 28 giorni senza pausa, anche se realmente contiene 24 confetti 'medicati' e 4 placebo (cioè senza principi ormonali).

Attenzione: la pillola non va assunta se non arrivano le mestruazioni o se si hanno solo piccole perdite di sangue. In questi casi è opportuno eseguire un test di gravidanza e consultare il proprio ginecologo che con la visita, l'ecografia e gli esami ormonali stabilirà se l'amenorrea è dovuta ad altre cause.

Controindicazioni
Numerose sono le controindicazioni che riguardano malattie molto importanti del cuore, dei reni o del metabolismo, come ad esempio il diabete. È assolutamente vietata alle persone che hanno marcate varici e tendenza all'eccessiva coagulazione del sangue.
Per questo è molto importante che il medico faccia un'accurata anamnesi e prescriva alcuni esami del sangue (obbligatori quelli della coagulazione) prima di assumerla. Sono necessari controlli clinici e della pressione ogni sei mesi, gli esami del sangue e il pap-test una volta all'anno.

Effetti collaterali e terapeutici
Con il passare degli anni sono stati progressivamente ridotti i dosaggi degli ormoni contenuti nella pillola e sono state sintetizzate molecole che presentano anche alcuni effetti benefici e curativi, soprattutto sulle disfunzioni delle ovaie e della pelle. Questo ha contribuito alla progressiva riduzione degli effetti collaterali sia in termini di percentuale di presenza che di gravità. Comunque, a tutt'oggi, una piccola parte delle donne presenta i classici disturbi legati all'assunzione di questo contraccettivo. Ricordiamo qui i più importanti: aumento di peso, ritenzione idrica, gonfiori addominali, tensione o dolore al seno, facile irritabilità, cefalea, diminuzione del desiderio sessuale, variazione delle caratteristiche del flusso mestruale, accentuazione dei capillari cutanei, comparsa di macchie cutanee, nausea e vomito. Paradossalmente alcuni di questi sintomi migliorano nel tempo con l'impiego della pillola. Oltre all'azione contraccettiva la pillola ha anche effetti terapeutici e può essere impiegata per regolarizzare il ciclo, ridurre le cisti funzionali e le microcisti dell'ovaio, migliorare l'acne, ridurre il dolore mestruale, l'anemia conseguente a flussi abbondanti e la possibilità delle malattie infiammatorie della pelvi. Alcuni lavori scientifici riportano inoltre una potenziale riduzione del rischio di cancro dell'ovaio, dell'artrite reumatoide e dell'osteoporosi tra le donne che utilizzano questo metodo contraccettivo.

Quando consultare il medico
È meglio consultare al più presto il proprio medico in presenza di uno o più di questi disturbi durante l'assunzione della pillola:

amenorrea (assenza di mestruazione)

cefalea o emicrania

crampi alle gambe

gonfiori o dolori alle gambe

forti disturbi visivi

dolori addominali

dolori toracici

difficoltà respiratorie

presenza di sangue nell'espettorato

Per quanto tempo si può prendere
Vi sono pareri molto discordanti sulla assunzione della pillola nel tempo e sui periodi di sospensione. Naturalmente tutto dipende dal singolo caso. Potrebbe essere una buona regola fare due o tre mesi d'intervallo ogni due anni oppure proseguire per un periodo più lungo se non vi sono effetti collaterali e variazioni significative degli esami ematochimici.

Per quanto tempo si può prendere
La pillola estro-progestinica è il metodo contraccettivo con il più alto indice di sicurezza, prossimo al 100 per cento. Infatti, solo lo 0, 1 per cento delle donne che utilizza questo metodo va incontro a gravidanze indesiderate, prevalentemente per problemi legati ad errori di assunzione o difficoltà di assorbimento a livello intestinale. Tra questi ricordiamo il vomito entro tre ore dall'ingestione, la contemporanea assunzione di alcuni farmaci, l'aumentato transito intestinale con numerosi episodi di diarrea. Suggeriamo di segnalare sempre al medico di base e agli specialisti che si sta assumendo la pillola, poiché alcuni farmaci possono diminuire la sicurezza contraccettiva. Potete trovare su un altra pagina del sito un elenco di quelli che più spesso interferiscono con la pillola e altri consigli utili:

Il cerotto contraccettivo
Il cerotto contraccettivo contiene gli stessi principi attivi della pillola orale e può essere applicato sulle braccia, sull'addome o sui glutei una volta alla settimana per tre settimane al mese. Gli ormoni vengono assorbiti dalla pelle con lo stesso meccanismo e indice di sicurezza dell'impianto sottocutaneo. Si presume che la somministrazione transdermica possa fare diminuire l'incidenza di disturbi tipicamente digestivi, come la nausea e il vomito.

La pillola del giorno dopo

Per "pillola del giorno dopo" s'intende una metodo contraccettivo che viene messo in atto dopo un rapporto a rischio di concepimento (rapporti non programmati, impiego non corretto di altri metodi contraccettivi, rottura o ritenzione accidentale in vagina del profilattico e nei casi -non rari- di violenza sessuale). Per raggiungere un buon risultato si deve somministrare un certo quantitativo di ormoni (estrogeni e progestinici o molecole con azioni simili) entro un tempo massimo di 72 ore dal rapporto. Fino a poco tempo fa in Italia non esisteva un prodotto specifico, ma venivano impiegate le stesse pillole contraccettive. Il meccanismo d'azione della contraccezione ormonale d'emergenza si basa sul fatto di impedire che l'ovulo fecondato si impianti nell'utero e dia avvio ad una gravidanza. Ecco lo schema di somministrazione:

assumere 2 confetti di una pillola contenete un dosaggio di 100 µg di etinilestradiolo + 500 µg di levonorgestrel

sono necessarie 2 somministrazioni a distanza di 12 ore per un totale di 4 confetti

è consigliabile assumere un prodotto antinausea un'ora prima delle pillole, poiché tassi così elevati di ormoni possono indurre nausea e vomito nel 15-20% dei casi e ridurre, di conseguenza, la sicurezza contraccettiva. In genere dopo 3 o 4 giorni arrivano le mestruazioni e spesso sono molto abbondanti. In altri casi le mestruazioni arrivano al momento giusto. Studi clinici controllati indicano che l'efficacia della pillola del giorno dopo supera il 95 per cento se assunta in modo corretto. Ha le stesse controindicazioni della pillola estroprogestinica e va utilizzata solo occasionalmente e non come metodo contraccettivo abituale.

" Contraccezione d'emergenza ". Contengono solo un progestinico (750 mg di levonorgestrel) e vanno presi così:

la prima compressa appena possibile e non oltre le 72 ore successive al rapporto non protetto

la seconda compressa da 12 a 24 ore dopo la prima

Con questo metodo viene riportato un indice di gravidanze indesiderate del 1, 1%

mezzi intrauterini: la spirale (IUD)

Si tratta di un piccolo supporto in plastica (a forma di 'T' di '7' o di 'Y') attorno al quale è avvolto un filamento di rame, da cui il nome di spirale. Viene applicato nella cavità dell'utero durante il flusso mestruale con l'aiuto di una cannula flessibile, spinta delicatamente dal ginecologo nel collo dell'utero.

Meccanismo d'azione
Il meccanismo d'azione dello IUD (Intra Uterine Device - è questo l'altro nome della spirale) non è stato ancora del tutto chiarito. È probabile che sia legato alla reazione infiammatoria prodotta dallo stesso 'corpo estraneo' sulla cavità dell'utero. Ciò rende l'endometrio (la mucosa della cavità uterina) non idoneo all'impianto dell'ovulo. Vengono, inoltre, liberate alcune sostanze che danneggiano la cellula uovo e rallentano la risalita degli spermatozoi dal canale cervicale. La liberazione di ioni del rame potenzia la reazione infiammatoria e la capacità contraccettiva del mezzo.

Controindicazioni
La spirale è sconsigliata per le donne che hanno cicli molto abbondanti (menorragia), dolori mestruali marcati (dismenorrea) o predisposizione alle infezioni genitali. In passato molti medici non applicavano la spirale alle donne che non avevano ancora avuto bambini. Attualmente questo retaggio è stato superato grazie all'impiego di spirali di piccole dimensioni.

Effetti collaterali
Gli effetti collaterali sono poco frequenti e solo il 10 percento di coloro che usano lo IUD presenta un leggero aumento del flusso mestruale, crampi uterini o piccole perdite di sangue (spotting) nel corso del mese. In meno dell'uno percento dei casi questi disturbi diventano talmente significativi da rendere necessaria la rimozione anticipata. In qualche caso la spirale può essere espulsa spontaneamente. La temutissima perforazione dell'utero è un evento davvero rarissimo, impossibile se l'applicazione viene eseguita da un medico esperto.

Spirale al progesterone
Già in passato erano state utilizzati, e poi abbandonati, dispositivi che consentivano un lento rilascio di ormoni. Recentemente è stata commercializzata una spirale che libera gradualmente, attraverso una speciale membrana di un piccolo serbatoio contenuto nello stelo verticale, un progestinico di nuova generazione. Il progesterone modifica l'endometrio, rendendolo meno idoneo all'impianto dell'ovulo, e altera la composizione del muco cervicale potenziando così la sicurezza contraccettiva. Questo tipo di spirale è soprattutto adatto per quelle donne che presentano i disturbi sopra descritti, in quanto il progesterone determina modificazioni che fanno diminuire la quantità del flusso e i dolori mestruali, grazie all'attenuazione delle contrazioni dell'utero. Anche se nei primi mesi dopo l'applicazione dei dispositivi medicati si possono avere piccole perdite di sangue, dovute all'adattamento, dopo un anno circa il flusso si riduce drasticamente con notevole sollievo per quelle donne che da sempre hanno avuto cicli emorragici e di conseguenza anemia. In una piccola percentuale di casi si può addirittura avere amenorrea, cioè completa assenza delle mestruazioni. Ciò non rappresenta un grosso problema; sarà la donna insieme al proprio medico, dopo le opportune verifiche, a decidere se rimuovere la spirale per ripristinare il ciclo mestruale.

Come si applica
La spirale può essere applicata dal ginecologo in qualunque momento, anche se si preferisce inserirla durante il flusso mestruale, quando il collo dell'utero è più dilatato. Inoltre, la presenza della mestruazione garantisce che non vi sia una gravidanza in corso!

Nella maggior parte dei casi non si avverte nessun disturbo; alcune donne riferiscono durante l'applicazione un fastidio simile a quello del pap-test. Il dolore può essere attenuato se si consiglia un'inspirazione profonda e un colpo di tosse nel momento decisivo.

Controlli e durata dello IUD
Generalmente lo IUD può essere utilizzato da due a cinque anni, in base al modello e alla presenza o meno di effetti collaterali. La spirale può essere rimossa anticipatamente in qualsiasi momento. È opportuno fare una visita di controllo dopo 30-40 giorni dall'applicazione e poi ogni sei mesi. Il medico può controllare con l'ecografia (vedi foto) l'esatta posizione nella cavità uterina.

È sconsigliato l'autocontrollo dei fili da parte della donna, poiché genera frequentemente falsi allarmismi.

Indice di sicurezza
L'indice di sicurezza è molto elevato e si aggira intorno al 98 percento; le gravidanze indesiderate sono meno dell'uno per cento con i dispostivi dell'ultima generazione. L'inserimento della spirale entro 3 giorni da un rapporto a rischio (la cosiddetta contraccezione d'emergenza) ha un'efficacia di circa il 99 per cento.

Metodi di barriera

Si basano tutti sul fatto di creare un ostacolo, meccanico o chimico, alla risalita degli spermatozoi verso il collo dell'utero. Possono creare, seppure raramente, irritazioni del pene o della vagina e fenomeni d'intolleranza. Interferiscono con la spontaneità del rapporto e sono mal tollerati da molte coppie. Hanno un indice di insuccesso che varia dal 10 al 15 per cento.

Gli spermicidi : sono prodotti chimici che inattivano la vitalità degli spermatozoi. Vengono veicolati con creme, gel o ovuli che devono essere introdotti profondamente in vagina prima del rapporto. Possono essere usati anche in combinazione con gli altri metodi di questa categoria.

Il preservativo o profilattico (condom): sistema d'elezione per il periodo puerperale, soprattutto per le donne che allattano, è uno dei metodi contraccettivi più usato, utile anche per prevenire le malattie a trasmissione sessuale. È facile da usare, ma deve essere applicato sempre dall'inizio del rapporto e non solo nella fase precedente l'eiaculazione, deve essere rimosso immediatamente dopo e, soprattutto, si deve controllare la sua integrità! Se si adottano tutte queste precauzioni l'indice di insuccessi si aggira intorno al 10 per cento.

Il diaframma: si tratta di una piccola calotta di gomma che deve essere introdotta profondamente in vagina con l'ausilio di una crema lubrificante o spermicida. Il diaframma viene mantenuto in sede, davanti al collo dell'utero, da un cercine semirigido che si adatta alle pareti della vagina, creando una vera barriera alla risalita degli spermatozoi. Va introdotto prima del rapporto e rimosso almeno 8 ore dopo, tempo necessario all'inattivazione degli spermatozoi.

La misura deve essere stabilita dal ginecologo che fornisce alcune istruzioni alla donna per il suo impiego. Si tratta di un metodo più adatto a chi ha rapporti sporadici e non trova difficoltà alla sua applicazione e rimozione. Ciò può, infatti, creare in alcuni casi qualche problema.

Altri metodi di barriera: il cappuccio cervicale è un piccolo manicotto di lattice molto simile al diaframma, ha un diametro di circa 3 cm e si applica direttamente sul collo dell'utero dove può rimanere anche per 48 ed essere utilizzato per rapporti ripetuti. Il condom femminile è una sorta di profilattico che viene introdotto in vagina prima del rapporto e mantenuto in sede da un anello semirigido che lo fa aderire al collo dell'utero, mentre la parte opposta aperta fuoriesce dalla vagina. Poco diffuso, anche negli Stati Uniti, può essere utilizzato fino a 5 volte. La spugna contraccettiva ha una forma a ciambella; ha un'azione idrofila (cioè richiama i liquidi) e allo stesso tempo spermicida. Va inserita come un tampone prima del rapporto e va rimossa non prima di sei ore. Può procurare irritazione vaginale e in alcuni casi le donne hanno difficoltà a rimuoverla

La sterilizzazione

Per completare l'argomento dei metodi contraccettivi, vogliamo fare solo un breve accenno al metodo della sterilizzazione che prevede un vero e proprio intervento chirurgico sulle tube per la donna o i dotti deferenti per l'uomo, con conseguente sterilità permanente. Nonostante i progressi delle tecniche, infatti, ancora oggi è un metodo contraccettivo irreversibile la cui scelta deve essere, pertanto, attentamente valutata e meditata dalla coppia. Anche se la legge sull'aborto (legge n.194 del 22 maggio 1978) ha cancellato di fatto il divieto alla sterilizzazione, è alquanto difficile per il medico avallare richieste d'intervento di questo tipo, in quanto accade spesso che le persone, dopo qualche anno, richiedano il ripristino della fertilità.

Sterilizzazione femminile
L'intervento consiste nella chiusura delle tube , ottenuta con varie metodiche. La tecnica più attuale è eseguita in laparoscopia e in regime di day hospital, ma necessita comunque dell'anestesia generale. Con l'aiuto di un sistema di visione a fibre ottiche e di un tubo introdotto nell'addome attraverso un piccolo forellino praticato sull'ombelico, si applica una clip su ognuna delle tube. Viene così reso impossibile l'incontro tra l'ovulo e lo spermatozoo. La chiusura delle tube non ha effetti collaterali, né influenza il ciclo mestruale e la sessualità. Può, in alcuni casi, creare risvolti psicologici negativi.

Sterilizzazione maschile
La vasectomia , questo è il nome della tecnica di sterilizzazione maschile, consiste nell'interruzione dei dotti deferenti, i canalini che portano gli spermatozoi all'esterno. l'eiaculazione avviene normalmente, ma il liquido seminale non contiene spermatozoi. La vasectomia può essere effettuata ambulatoriamente, in anestesia locale; l'intervento dura circa 15-20 minuti. L'interruzione dei deferenti, che nell'apparato genitale maschile rappresentano soltanto una via di transito per gli spermatozoi, non ha alcuna ripercussione sulle normali funzioni sessuali (erezione, eiaculazione) che sono regolate da strutture nervose completamente indipendenti. Anche in questo caso, forse in modo più evidente che per la donna, sono possibili risvolti psicologici negativi

Metodi naturali

Questo termine si riferisce a tutti quei metodi che mirano all'individuazione del momento dell'ovulazione e si basano sull'astensione dai rapporti per 3-4 giorni prima e dopo tale periodo. Infatti, sia gli ovociti che gli spermatozoi sopravvivono fino a 3-4 giorni. Questi metodi non hanno effetti collaterali o controindicazioni, ma un indice di Pearl piuttosto alto che arriva al 40%. La loro sicurezza potrebbe essere migliorata con un maggiore impegno e un autocontrollo costante da parte della coppia.

Un’importante componente del quadro anoressico è l’amenorrea, caratterizzata dalla mancanza del ciclio mestruale per almeno tre mesi consecutivi.

Coito interrotto : è forse il metodo più impiegato, ma non è da ritenersi un vero metodo contraccettivo. Ha una percentuale d'insuccessi del 25-30% in quanto si possono avere piccole perdite di sperma che precedono la vera eiaculazione o perché l'estrazione del pene può essere tardiva! Non ha controindicazioni, ma può interferire con il piacere sessuale.

Ogino Knaus : si basa sull'astensione dai rapporti per 3-4 giorni prima e dopo la data presunta dell'ovulazione che, mediamente, avviene intorno al 14° giorno per le donne che hanno cicli perfettamente regolari di 28 giorni. I calcoli si complicano per le donne che hanno cicli più lunghi o più corti. È altamente probabile, ma non sicuro, che l'ovulazione preceda di 14 giorni la mestruazione. In ogni caso non c'è mai una regola fissa, poiché per svariati motivi in un discreto numero di casi l'ovulazione può avvenire in tutt'altro momento, non facilmente prevedibile! Ha un indice di sicurezza del 70-80%.

Rilievo della temperatura basale: la temperatura corporea è relativamente bassa nella fase che precede l'ovulazione, poi s'innalza di 4-5 decimi e si mantiene -con piccole oscillazioni- vicino ai 37°C fino alla successiva mestruazione. Bisogna misurare la temperatura interna (rettale o vaginale), al mattino, a digiuno e prima di alzarsi dal letto e riportarla su un apposito grafico.

Si possono avere rapporti liberi solo dal 4° giorno dopo l'innalzamento della temperatura. Si tratta quindi di un metodo che può essere utilizzato soltanto dopo l'ovulazione.

Metodo Billings: si basa sulla determinazione del periodo fertile mediante l'osservazione delle modificazioni del muco cervicale che in prossimità dell'ovulazione diventa fluido, trasparente e può essere stirato in lunghi filamenti. La donna percepisce una sensazione di umidità che contrasta con la secchezza vaginale che precede o segue tale periodo

Metodo sinto-termico: la sicurezza contraccettiva dei metodi naturali può essere migliorata combinando i parametri dei tre metodi precedenti e alcuni sintomi caratteristici dell'ovulazione. I crampi addominali e la tensione mammaria, spesso presenti nel periodo precedente l'ovulazione, e il dolore acuto che può accompagnare lo scoppio del follicolo sono segni molto validi per alcune donne.

Rilievo del picco del LH: con metodologie più o meno sofisticate mira ad individuare, su un campione di urine, il picco di un ormone prodotto dall'ipofisi (LH), che ha un repentino innalzamento prima dell'ovulazione. Il metodo si basa sul cambiamento del colore del sistema rilevatore e indica così che l'ovulazione avverrà entro le 8-12 ore successive. L'intensità del colore è direttamente proporzionale alla quantità di ormone prodotto. La donna esegue il test da 2-3 giorni prima della data presunta dell'ovulazione fino al momento della positività. L'applicazione di questo metodo è simile a quello della temperatura basale. È anche disponibile un dispositivo più sofisticato (monitor elettronico) che mira ad individuare i livelli di due ormoni chiave: l'Estrone-3glucuronide (E3G), il cui aumento coincide con il cambiamento del muco cervicale, e l'ormone lutenizzante (LH), il cui innalzamento induce l'ovulazione e ne segnala quindi l'imminente arrivo. Questo metodo funziona monitorando i propri livelli ormonali in modo da segnalare - attraverso 2 spie luminose - quali sono i giorni a rischio di gravidanza

Miti e Pericoli: Alcune donne utilizzano, come metodo contraccettivo, accorgimenti che non sono assolutamente ritenuti sicuri. Ci riferiamo all'impiego di lavande vaginali eseguite subito dopo un rapporto. Esse risultano inefficaci in quanto alcuni spermatozoi possono raggiungere la cavità uterina anche in pochissimi minuti. Inoltre, le lavande possono ridurre l'efficacia contraccettiva di eventuali sostanze spermicide!
Alcune donne pensano che alzarsi in piedi immediatamente dopo il rapporto e urinare possa favorire la fuoriuscita dello sperma per gravità, riducendo così il rischio di concepimento. Questo non ha alcun significato contraccettivo!
Attenzione anche al cosiddetto petting , termine inglese (dal verbo 'to pet' - accarezzare) che indica l'insieme delle pratiche sessuali che escludono la penetrazione vaginale. E' praticato soprattutto dagli adolescenti che, pur volendo vivere un certo grado di intimità fisica, non sono ancora pronti ad affrontare il rapporto completo. Il petting non è privo di rischi. Infatti, durante l'orgasmo alcuni spermatozoi possono raggiungere la vagina, anche quando l'imene è ancora integro.
Ricordiamo infine che, contrariamente a quanto ritenuto da molti, anche l'allattamento al seno non dà alcuna sicurezza contraccettiva, anche nel caso di 6-8 poppate al giorno. In genere, anche per le donne che nutrono al seno il proprio bambino, l'ovulazione avviene in una piccola percentuale di casi 10-12 settimane dopo il parto, con conseguenze spesso inattese e indesiderate. Le donne che allattano possono usare il profilattico, la minipillola e la spirale.