Processi cognitivi nella dissociazione: un’analisi delle teorie principali

T. Giesbrecht, S. J. Lynn, S.O. Lilienfeld, H. Merckelbach. Cognitive processes in dissociation: An analysis of core theoretical assumptions. Giesbrecht, Timo; Lynn, Steven Jay; Lilienfeld, Scott O.; Merckelbach, Harald Psychological Bulletin, Vol 134(5), Sep 2008, 617-647.

Trad. It: Dott.ssa Francesca Birello

Abstract

La dissociazione è tipicamente definita come una mancanza di normale integrazione di pensieri, sensazioni ed esperienze nella coscienza e nella memoria. Il nostro articolo valuta in modo critico la letteratura sui processi cognitivi nella dissociazione. La rassegna degli autori indica che la dissociazione è caratterizzata da deficit sottostanti nella performance neuropsicologica (per esempio una forte distraibilità). Alcuni dei fenomeni cognitivi (per esempio una minore inibizione cognitiva) associati con la dissociazione sembrano essere dipendenti dal contesto emotivo o attenzionale. Contrariamente ad una teoria in letteratura, la dissociazione non sembra essere legata ad un processamento delle informazioni evitante. Piuttosto, è associata ad una maggiore propensione nei confronti degli pseudo-ricordi, possibilmente mediata da maggiori livelli di suggestione, di propensione alle fantasie e di fallimenti cognitivi. Le prove di un collegamento tra la dissociazione e o la frammentazione della memoria o un trauma precoce basato su misure oggettive sono carenti. Gli autori identificano una grande varietà di tematiche metodologiche e di discrepanze che rendono difficile articolare un quadro onnicomprensivo di meccanismi cognitivi nella dissociazione. Gli autori concludono con una discussione sui domini della ricerca (esperienze legate al sonno, dissociazione legata alle droghe) che promettono di procurare avanzamenti nella nostra comprensione della cognizione e della dissociazione.

Misurazione della dissociazione

Come primo strumento veniva utilizzata l’Intervista Clinica Strutturale per i disturbi del DSM-III e IV, ma non includeva le procedure per diagnosticare i disturbi dissociativi: per ovviare al problema, Steinberg sviluppò l’ Intervista Clinica Strutturale per i Disturbi Dissociativi (SCID-D). L’inclusione ufficiale dei disturbi dissociativi nel DSM-III ha portato allo sviluppo della Scala delle Esperienze Dissociative (DES), che è diventato lo strumento standard per quantificare la frequenza dei sintomi dissociativi: esso quantifica la frequenza con cui gli intervistati provano 28 fenomeni dissociativi nella vita quotidiana, tra cui amnesia autobiografica, derealizzazione, depersonalizzazione, sulla base di scale visive analogiche. La versione rivista del DES, il DES-II, non usa più il formato visivo analogico ma scale Likert, e un valore sopra il 25 o 30 indica patologia. Da verifiche, sembra che il DES mostri un’eccellente coerenza interna e una buona affidabilità temporale. Una critica rivolta al DES è che contenga un sostanziale numero di item che valutano l’essere assorti, una caratteristica dell’individuo che coinvolge un’apertura a provare alterazioni emotive e cognitive in molte situazioni, cosa non necessariamente patologica: per sviluppare questo problema, Waller, Putnam e Carlson hanno sviluppato la DES-Taxon (DES-T). Hanno estratto 8 item dal DES che misurano la derealizzazione, la depersonalizzazione, l’amnesia psicogena e l’alterazione di identità e hanno escluso gli item legati all’essere assorti: lo strumento valuta la probabilità che un intervistato appartenga ad una presunta categoria tassonomica patologica della dissociazione. Oggi, il DES è molto usato e ritenuto assai valido, anche se alcuni studi hanno gettato ombra sulla sua utilità: ad esempio uno studio di Simeon ha trovato che all’interno di un campione di pazienti con DPD il DES-T classificava solo il 64% dei pazienti come aventi un disturbo dissociativo; altri autori come Leavitt hanno evidenziato che trova molti falsi positivi e Watson ha sottolineato in una sua analisi dello strumento come bisogni usare cautela nell’utilizzare la probabilità tassonomica come misura della dissociazione patologica in campioni non clinici e come in realtà i suoi item siano comunque legati all’essere assorti. I ricercatori hanno poi sviluppato molti questionari alternativi per quantificare i sintomi dissociativi: la Scala delle Alterazioni Percettive, il Questionario delle Esperienze di Dissociazione, la Scala dei Processi Dissociativi, la Mini Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi Dissociativi del DMS-IV. Tutti contengono molti item che misurano i sintomi dissociativi non patologici (per esempio l’essere assorti). Recentemente, i ricercatori hanno sviluppato questionari che misurano solo parte dello spettro dissociativo, come la dissociazione somatoforme (Questionario per la Dissociazione Somatoforme) o la depersonalizzazione/derealizzazione (Scala della Depersonalizzazione di Cambridge, Scala di Gravità della Depersonalizzazione). Comunque, la validità discriminante di queste due scale per quanto concerne la dissociazione non patologica (per esempio il fantasticare) è ancora sconosciuta. Riassumendo, è essenziale comprendere i difetti della DES quando interpretiamo le scoperte degli studi che si basano su di essa o su strumenti simili; ciononostante, la DES si è dimostrata valida in molti studi che usano differenti paradigmi sperimentali ed ha contribuito all’accumulo di conoscenze circa i fattori concomitanti ai sintomi dissociativi. Sebbene si noti che alcune disparità nelle scoperte possano essere spiegate in termini di metodi di misurazione, ci sono anche convergenze notevoli nei risultati tra gli studi basati sulla DES e altre misure di self-report della dissociazione: qui discutiamo le ricerche che si basano su misure di self-report somministrate ad individui con tendenze dissociative ed esaminiamo in modo indipendente le scoperte pertinenti ai pazienti con disturbi dissociativi formalmente diagnosticati; inoltre, consideriamo il collegamento tra trauma e dissociazione ed esaminiamo come le scoperte legate alle concomitanze cognitive della dissociazione influiscano sull’associazione tra trauma e dissociazione.

Correlati delle tendenze dissociative nei questionari

Selezione degli studi

Gli studi dovevano includere almeno un campione di pazienti con un disturbo dissociativo e basarsi su una misura standardizzata di self-report della dissociazione (per esempio la DES) in un campione clinico o non clinico. Sono stati scelti 30 studi.

Propensione alla fantasia

Le fantasie, il sognare ad occhi aperti e l’immaginazione sono associati ad un funzionamento psicologico sano: sebbene l’incapacità di controllarli siano associata a problemi psicologici, non indica necessariamente una patologia. I ricercatori hanno voluto quindi stabilire il legame tra questa tendenza e i disturbi dissociativi. In uno studio di Rauschenberger e Lynn, gli individui propensi a fantasticare avevano maggiori livelli di sintomi dissociativi delle persone che non fantasticavano; altri autori hanno trovato una correlazione tra dissociazione, fantasticherie e scarso controllo attenzionale. Gli studiosi hanno anche trovato che le esperienze dissociative e la propensione a fantasticare sono associate l’una all’altra non solo in campioni sani ma anche nella popolazione clinica (per esempio pazienti con disturbo borderline, schizofrenia e disturbo depressivo maggiore). Cosa importante, il collegamento tra dissociazione e propensione alle fantasie non può essere spiegato dal fatto che la DES include item legati all’essere assorti, che sono strettamente legati alla propensione alle fantasie; alcuni autori hanno riportato livelli elevati di propensione alla fantasia in pazienti con DPD e DID rispetto a quelli di partecipanti non sintomatici. Questo collegamento potrebbe avere importanti conseguenze sulla comprensione dell’origine delle esperienze dissociative: le tendenze immaginative potrebbero compromettere la validità dei questionari di self-report che misurano i traumi su base retrospettiva per esempio. Infatti, primo le persone che fanno fantasie potrebbero confondere gli eventi immaginati con ricordi fattuali autobiografici (errore di monitoraggio della realtà); secondo, possono adottare un criterio di risposta più liberale per riportare un’esperienza come genuina (un ricordo reale), quindi mostrando un bias di risposta positivo o in casi più estremi una tendenza a confabulare.

Suggestionabilità

Numero ricercatori hanno ipotizzato che alti livelli di dissociazione prevedano la tendenza ad incorporare informazioni fuorvianti in memoria. La suggestionabilità coinvolge la “tendenza di un individuo a spiegare gli eventi come alterati da informazioni fuorvianti e da pressioni interpersonali all’interno di un’intervista”. Gudjonsson e colleghi hanno sviluppato la Scala di Gudjonsson della Suscettibilità (GSS), che coinvolge tre fasi: prima, lo sperimentatore legge una storia ai partecipanti; seconda, essi rispondono a 20 domande sulla storia (5 riguardano info presentate nella storia e 15 sono suggestive e non presentano info contenute nella storia); terza, i partecipanti ricevono un feedback negativo circa la loro partecipazione e viene chiesto loro di rispondere ancora a tutte le domande. I cambiamenti nelle risposte vengono calcolati e con le risposte precedenti formano il punteggio totale GSS. Alcuni autori hanno trovato correlazioni tra il punteggio GSS e la DES; altri hanno trovato correlazioni meno significative.

Fallimenti cognitivi

E’ stato evidenziato che gli individui inclini alla dissociazione riportano anche più fallimenti cognitivi, come misurato dal Questionario dei Fallimenti Cognitivi: esso chiede ai soggetti di riportare quanto frequentemente nella vita quotidiana provano fallimenti cognitivi, incluso dimenticarsi nomi, perdersi i segnali stradali, essere distratti. Esso correla con la DES e inoltre studi hanno dimostrato che i sintomi dissociativi cambiano con l’età: c’è un riduzione legata all’età nelle tendenze dissociative dopo la quarta decade e anche i punteggi in strumenti come il Questionario dei Fallimenti cognitivi tendono a diminuire con l’età. Merckelbach e Horselenberg hanno analizzato l’ipotesi che la relazione tra trauma auto-riportato e dissociazione sia dovuta a differenze individuali nei fallimenti cognitivi e nella propensione alle fantasie: i loro dati non contraddicevano la possibilità che la propensione alla fantasia e i fallimenti cognitivi portino ad un iper-report del trauma. Per riassumere, la dissociazione condivide una buona proporzione di varianza con la propensione alle fantasie, la suggestionabilità e la suscettibilità ai fallimenti cognitivi. La sovrapposizione tra coinvolgimento della fantasia e dissociazione fa nascere la possibilità che la dissociazione sia associata ad un maggiore rischio di confabulazioni e pseudo-ricordi. Inoltre, i fallimenti cognitivi nel contesto della dissociazione possono servire come fattori confondenti in studi che sollecitano report retrospettivi circa l’esposizione ad esperienze traumatiche, come una storia di abuso precoce. Più nello specifico, gli individui che riportano molti fallimenti cognitivi sono probabilmente più inclini a non fidarsi dei loro ricordi, cosa che potrebbe aumentare la loro suscettibilità a fare errori. Una combinazione di propensione alle fantasie, suggestionabilità e suscettibilità ai fallimenti cognitivi può minare l’accuratezza dei report retrospettivi delle esperienze traumatiche, e il risultato è una iper-stima delle percentuali di traumi infantili. Sebbene abbiamo assunto che la suscettibilità ai fallimenti cognitivi e una tendenza a fantasticare dovrebbe generare un iper -report di esperienze traumatiche, si potrebbe anche dire che è vero l’opposto. Ipoteticamente, gli individui con elevata dissociazione potrebbero anche riportare un numero relativamente più piccolo di esperienze traumatiche, paragonate con le percentuali di traumi, come conseguenze delle più elevate percentuali di dimenticanze. In alternativa, le persone con elevata dissociazione con profonde abilità immaginative potrebbero sviluppare pseudo-ricordi di un’infanzia libera da traumi, cosa che potrebbe portare a sottostime sistematiche di esperienze traumatiche e della loro relazione con la dissociazione (falsi negativi). Ci sono anche buone ragioni empiriche per sospettare che in questo contesto possano più probabilmente verificarsi falsi positivi rispetto a falsi negativi.

Dissociazione, processamento delle informazioni e memoria

Abbiamo presentato due punti di vista contrastanti per quanto riguarda il collegamento tra dissociazione e trauma. Il primo, il punto di vista trauma-dissociazione, è presentato in letteratura clinica e sostiene che le esperienze traumatiche, particolarmente l’abuso infantile, costituisca u importante e diretto antecedente evolutivo delle tendenze dissociative. Alcun autori hanno sostenuto che la dissociazione possa anche nascere in risposta ad altri eventi stressanti ma non necessariamente traumatici come abuso emotivo o negligenza. Il secondo punto di vista suggerisce che la dissociazione si sovrappone alla propensione alle fantasie, alla suggestionabilità e ai fallimenti cognitivi , che possono “gonfiare” la relazione tra dissociazione e trauma auto-riportato: secondo questo punto di vista, il trauma e/o gli eventi di vita stressanti non sono pre-requisiti per la dissociazione. Questi due punti di vista non sono mutualmente esclusivi: per esempio si potrebbe dire che il trauma non gioca un ruolo critico nell’intero continuum dissociativo ma è ristretto ai casi di profonda patologia dissociativa; oppure che la propensione alle fantasie, la suggestionabilità e i fallimento cognitivi contribuiscono ad una iper-stima del collegamento tra dissociazione e trauma. Quindi, sebbene il trauma possa non essere il fattore eziologico dominante, può tuttavia esercitare influenza sulla psicopatologia dissociativa. Un punto chiave della teoria trauma-dissociazione può essere visto nella teoria di Janet, che sostiene che la dissociazione è accompagnata da disturbi nella memoria per gli eventi emotivi (compartimentalizzazione, amnesia psicogena), e molti autori ritengono che tali deficit abbiano una funzione difensiva: essi infatti nascerebbero da disturbi nel processamento delle informazioni che sono a loro volta il prodotto della funzione difensiva della dissociazione. Riassumendo, abbiamo presentato due punti di vista sui possibili fattori cognitivi concomitanti della dissociazione, ma gli studi considerati erano per lo più basati su self-report che, tuttavia, misurano le credenze pertinenti alla nostra percezione dei fenomeni cognitivi, che possono o non possono essere accurati e non valutano le performance reali. Perciò, valutiamo in modo critico gli studi sulle performance rilevanti per la tematica dei fattori concomitanti della dissociazione.

Scelta degli studi

Abbiamo selezionato 60 studi su 1381. Per quanto riguarda la dissociazione, essi dovevano includere almeno un campione di pazienti con un disturbo dissociativo o basarsi su una misura di self-report standardizzata della dissociazione (es la DES) in un campione clinico o non clinico.

Funzionamento neuropsicologico

I ricercatori hanno riportato deficit nel funzionamento neuropsicologico in disturbi psichiatrici come la schizofrenia, il disturbo di personalità borderline e la depressione, condizioni che spesso procedono di pari passo con aumentati livelli di sintomi dissociativi. Inoltre, dal momento in cui i sintomi di condizioni neurologiche come l’epilessia del lobo temporale e l’amnesia globale transitoria assomigliano a sintomi dissociativi, siamo tentati dal chiederci se uno stato cronico di dissociazione ostacoli il processamento dello stimolo e di conseguenza il funzionamento neuropsicologico.

Disturbi dissociativi: numerosi studi hanno esaminato il collegamento tra dissociazione e generale funzionamento cognitivo nei pazienti DID. In diversi studi, i pazienti non sembrano mostrare un funzionamento intellettuale deleterio attribuibile a manifestazioni fluttuanti del loro disturbo. Nel primo studio sui processi cognitivi nel DPD, Simeon e altri hanno trovato che i partecipanti DPD differivano dai partecipanti di controllo normali in specifiche dimensioni cognitive all’interno del contesto generale di comparabile abilità intellettuale: mostravano deficit visuospaziali e visuopercettivi ed anche la loro memoria visiva e a breve termine era compromessa, specialmente in condizioni di sovraccarico di informazioni.