LINEE GUIDA PER L’ACCERTAMENTO E LA VALUTAZIONE PSICOLOGICO‐GIURIDICA DEL DANNO BIOLOGICO‐PSICHICO E

ORDINE PSICOLOGI LAZIO

Indice

Premessa 1. Introduzione 2. La personalità e il danno non patrimoniale 2.1. Danno Psichico 2.2. Danno Esistenziale 2.3. Danno Morale 2.4. Metodologia 2.5. La Diagnosi 3. Relazioni in tema di danno biologico‐psichico e di pregiudizi esistenziali 3.1. Schema di relazione 3.1.1.Metodologia nello svolgimento delle attività 3.1.2. Esame Psichico 3.1.3. Conclusioni 4. Quantificazione Danno da pregiudizio esistenziale 5. Quantificazione Danno Psichico in assenza di lesioni encefaliche 6. Proposta di quesito per la valutazione del Danno Psichico e da pregiudizi esistenziali 7. Giurisprudenza 8. Bibliografia

1 Premessa

In seguito alla necessità di confronto e di aggiornamento tra esperti in materia di danno alla persona, considerata anche la mancanza di quantificazione e la scarsa chiarezza tuttora esistente sull’accertamento del danno non patrimoniale con pregiudizi esistenziali, l’Ordine degli Psicologi del Lazio ha conferito l’incarico per la stesura del documento “Linee Guida per l’accertamento e la valutazione psicologico‐ giuridica del Danno biologico‐psichico e del Danno da pregiudizio esistenziale” ai colleghi Paolo Capri (coordinatore), Anna Maria Giannini ed Emanuela Torbidone, ai medici legali Simona Del Vecchio e Fabrizio Iecher e agli avvocati Gianmarco Cesari e Luigi Viola.

L’elaborazione di linee guida e di quantificazione del danno non patrimoniale deve essere considerata anche come supporto alle attività professionali degli psicologi e dei consulenti, correlata alla buona prassi in materia, con l’obiettivo di colmare una lacuna legata alla difficoltà di fornire una quantificazione anche alle problematiche psicologico‐cliniche insorte in seguito a fatti e avvenimenti illeciti.

Infine, lo scopo è dunque quello di rendere maggiormente obiettiva la valutazione anche in funzione di chi subisce un trauma e un danno, con le conseguenti ricadute giudiziarie.

1. Introduzione

Il danno psichico ed il danno da pregiudizio esistenziale devono essere risarciti, quali danni non patrimoniali, ex art. 2059 c.c. Pur essendo pacifico il risarcimento di tale danno (da ultimo, si veda Cassazione civile 13547/2009 1 ), non è chiaro come si possa procedere alla sua quantificazione, in modo tale

1 Per Cassazione civile, 13547/2009, in Altalex Massimario, 32, 2009, il danno psichico è la compromissione patologica della integrità psichica. Nessuno .

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da assicurare l’integralità del risarcimento (Cass. civ. SS.UU. 26972/2008 2 ), il rispetto della vittima e la solidarietà verso la stessa, ex art. 2 Cost.) Ad oggi, nonostante la continua evoluzione giuridica e sociale del sistema risarcitorio italiano, persiste in una concezione esclusivamente medico legale del danno alla persona, mentre ai fini di un completo ed esauriente accertamento del danno non patrimoniale è necessaria anche una indagine diagnostica valutativa a carattere specialistico psicologico forense e soltanto in caso di accertata patologia psichica anche psichiatrico forense.

Infatti il medico legale e lo psichiatra forense sono competenti per l’accertamento a carattere clinico medico e non psicologico del danno alla persona, in particolare in presenza di evidenti patologie psichiche; lo psicologo forense è, invece, lo specialista più idoneo per la valutazione del danno psichico e da pregiudizio esistenziale, avendo fra le sue competenze la possibilità di effettuare diagnosi con strumenti di indagine, quali il colloquio clinico e i test appropriati, ai fini dell’accertamento e la valutazione del danno (come consentito e disposto dall’art.1 della legge n° 56/89).

In considerazione di ciò, si auspica il conferimento di incarichi ad esperti in psicologia giuridica, sia nelle consulente tecniche disposte dal tribunale, sia nel settore assicurativo. Le attuali tabelle medico legali (per le invalidità permanenti superiori al 15%) non possono ritenersi utili a tal fine, perché concepite per il danno di tipo fisico e non psichico, che presenta aspetti e dinamiche del tutto diverse; neanche sono utili quelle ministeriali per i danni c.d. micro permanenti in ambito rc auto, perché inidonee a cogliere i profili lesivi della psiche e delle conseguenze sugli aspetti dinamico relazionali comuni e non comuni a tutti (in questo senso, Cassazione civile 11048/2009 3 ).

Lo stesso Legislatore, d’altronde, con il D.p.r. 37/2009, nel richiedere anche il risarcimento da sofferenza e da turbamento dello stato d’animo, oltre a quello biologico, indica proprio agli interpreti di non tralasciare i profili psichici, ricadenti pure sulla vita quotidiana. Il danno psichico, coerentemente con la lettera dell’art. 1223 c.c., richiede il risarcimento come:

‐ lesione dell’integrità psichica; ‐ conseguenti mancate utilità non patrimoniali.

2 Afferma Cassazione civile, SS.UU. 26972/2008, in Resp. civ., 1, 2009, che 3 In Altalex Massimario, 26, 2009

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La tabella del danno psichico e da pregiudizio esistenziale costituisce un utile ed indispensabile strumento scientifico a carattere pluridisciplinare per la valutazione del danno alla persona; l’uso deve riguardare consulenze tecniche interdisciplinari e in particolare quelle a carattere specialistico psicologico forense per il loro riconosciuto valore di scienza e nelle situazioni in cui tale danno è dedotto, anche a prescindere dalla lesione del soma.

Le tabelle intendono raggiungere l’obiettivo di costituire uno strumento a carattere generale per una uniformità di trattamento valutativo delle vittime in base all’esame psicologico e psicodiagnostico, fermo restando il valore indicativo e orientativo della tabella medesima, essendo il danno psichico e da pregiudizio esistenziale anche nella sua componente percentualizzabile, contrassegnato da una variabilità individuale, soggettiva e personale; in questo modo si rispetterà il disposto dell’articolo 3 della Costituzione sia inteso come legge uguale per tutti e sia come divieto di trattare in modo diseguale situazioni giuridiche eguali.

La valutazione tabellare si riferisce alle conseguenze psichiche ed esistenziali che il danno, in qualità di conseguenze traumatiche, ha causato sia alle vittime sia ai familiari, con particolare indagine valutativa estesa al nucleo familiare, sia sugli eventuali aspetti patologici psichici, sia sempre sulle alterazioni della personalità e dell’assetto psicologico, sulle alterazioni nelle relazioni familiari e affettive e sulle attività realizzatrici.

2. La Personalità e il Danno Non‐Patrimoniale

La personalità è espressione peculiare dellʹindividuo ed è il risultato della naturale interazione di molteplici e multiformi fattori. La personalità è generalmente definita come “un’organizzazione di modi di essere, di conoscere e di agire, che assicura unità, coerenza, continuità, stabilità e progettualità alle relazioni dell’individuo con il mondo” 4 . E’ ormai acquisito che la personalità è un costrutto che si compie nel corso dello sviluppo individuale attraverso gli scambi con l’ambiente, è dinamica e in continua costruzione. E’ un sistema complesso che si sviluppa e funziona tramite interazioni continue con l’ambiente secondo rapporti di influenza reciproca.

4 Caprara G.V., Pastorelli C. “Personalità” in Moderato P., Rovetto F. (a cura di) “Psicologo: verso la professione” Editore Mc Graw‐Hill, 2001.

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L’osservazione clinica e numerosi studi hanno osservato un rapporto causale tra eventi di vita e l’insorgenza di alcune sindromi psicopatologiche e i cambiamenti della personalità; inoltre, numerosi studi hanno indagato le componenti biologico/encefaliche, sociali e contestuali nella risposta allo stress, ma ciò che accade dentro la psiche è unico e irripetibile per ogni persona. Ogni individuo reagisce in maniera diversa ai vari eventi con i quali è costretto ad interagire, e gli eventuali traumi causati da eventi esterni non necessariamente configurano lo stesso livello di problematicità; infatti la risposta patologica dipende da numerosi fattori tra cui, oltre alle condizioni mentali della persona al momento del verificarsi dellʹevento, il modo del tutto personale di spiegarsi lʹevento allʹinterno della storia della propria vita e il significato personale che la persona stessa attribuisce allʹevento 5 . Nella valutazione del danno alla persona gli illeciti e i reati si configurano come eventi psicosociali stressanti che possono generare un trauma di natura psichica. Freud (1895) scriveva che ʺqualsiasi esperienza che susciti una situazione penosa ‐ quale la paura, lʹansia, la vergogna o il dolore fisico ‐ può agire da traumaʺ, e definì i traumi: ʺeventi in grado di provocare una eccitazione psichica tale da superare la capacità del soggetto di sostenerla o elaborarlaʺ 6 . Il trauma, dunque, è “un’esperienza che nei limiti di un breve lasso di tempo apporta alla vita psichica un incremento di stimoli talmente forte che la sua liquidazione o elaborazione nel modo usuale non riesce, donde è giocoforza che ne discendano disturbi permanenti nell’economia energetica della psiche” 7 .

Da un punto di vista della vita psichica i traumi causano angoscia, paure immotivate e destabilizzanti, ripiegamento e chiusura emotiva, fino ad arrivare a vissuti di rovina e morte. In queste situazioni lʹIo, per far fronte a situazioni così cariche di angoscia, può mettere in atto meccanismi difensivi che possono determinare sintomi nevrotici (in casi estremi anche psicotici) che andrebbero poi a configurarsi come un vero e proprio disturbo dell’Io e della personalità.

I traumi si configurano come un lutto reale o simbolico, tra ciò che era prima e ciò che è ora, l’illecito inoltre si caratterizza come una ferita, una lacerazione, o una frattura fra l’individuo e il mondo in cui le persone devono affrontare un percorso esterno (iter‐legale)

5 Toppetti F.: “Il danno psichico”. Maggioli Editore, Dogana RSM, 2005. Dominici R.: (a cura di): “Il Danno psichico ed esistenziale”. Giuffre 2006. 6 “Trauma” In: Enciclopedia medica italiana. USES, Firenze 1988. 7 Freud S.: “Introduzione alla psicoanalisi” 1915‐1917. Boringhieri

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e interno (elaborazione psichica) lungo e difficile; si tratta di percorsi che le persone non hanno scelto e in cui sono state costrette a “sacrificare” la loro vita. Ci si trova, dunque, nel sacrificio senza scelta, subìto dal destino nella forma dell’altro, che impersona d’improvviso il trauma 8 .

L’illecito, in quanto causa di un lutto reale o simbolico, implica un lavoro intrapsichico in cui l’Io è “costretto, per così dire, a decidere se vuol condividere quel destino (dell’oggetto perduto), pensa ai soddisfacimenti narcisistici che offre ancora la vita e si risolve a troncare il suo legame con l’oggetto scomparso” 9 .

Affinché si compia questo distacco e siano consentiti finalmente dei nuovi investimenti, è necessario un lavoro psichico: “Ciascuno dei ricordi, ciascuna delle attese con cui la libido era legata all’oggetto sono rievocati e superinvestiti e su ciascuno si compie il distacco della libido” 10 . La perdita dell’oggetto, reale o simbolico, incide direttamente sulla qualità della vita, sullʹequilibrio emotivo – affettivo, sulle funzioni mentali primarie di pensiero, sui meccanismi di difesa e sui vissuti interni del soggetto che ha subito il trauma, con conseguenze legate a sensazioni di dolore, angoscia e smarrimento che inficiano direttamente e qualitativamente la normale vita di relazione, con un’alterazione soprattutto qualitativa dello stile di vita.

Inoltre, il fallimento delle funzioni mentali integratrici (coscienza, memoria, schema corporeo, metacognizione, costruzione di “sintesi” di significato, ecc.) può produrre un’alterazione alla struttura e sovrastruttura dell’Io con ripercussioni e modificazioni permanenti della personalità.

In base ai recenti orientamenti giurisprudenziali (Sent. Cas. nr. 26972/09, 26973/09, 26974/09, 26975/09) il danno non patrimoniale è una categoria generale che non può essere suddivisa in autonome sottocategorie di danno; ed è solo a fini descrittivi e psicologico‐ giuridici che le distinte denominazioni (danno psichico, danno morale, danno esistenziale) vengono adottate. D’altronde, il paradigma psicologico è diverso da quello giuridico sia per quanto riguarda l’oggetto di indagine (l’individuo per la psicologia, il fatto per il diritto), sia per quanto riguarda lo scopo dell’indagine: per la psicologia la valutazione

8 Capri P. “Il danno alla persona. La difficoltà della cura e del risarcimento psicologico” Newsletter AIPG. 37, Aprile‐Giugno 2009. 9 Cfr. nota 5. 10 Cfr. nota 5.

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dell’organizzazione di personalità e le eventuali ripercussioni a seguito di un illecito, per il diritto la valutazione della certezza del fatto. La difficoltà di distinguere clinicamente i vari danni subìti dalla persona a livello “non patrimoniale” scaturisce dalla presenza di caratteristiche apparentemente simili tra di loro; infatti, il danno psichico, il danno morale e i pregiudizi esistenziali spesso non trovano una loro adeguata collocazione all’interno della letteratura specializzata. Si osserva, in realtà, una difficoltà nel differenziare i sintomi e le sindromi che accompagnano tali problematiche, in quanto in molti casi si tratta di modificazioni quantitative ‐ qualitative di interpretazioni e valutazioni che devono essere necessariamente analizzate caso per caso. A grandi linee, si potrebbe associare il danno psichico ai nuclei psicotici, anche transeunti, e a gravi forme di nevrosi, mentre il danno morale e quello esistenziale presentano caratteristiche più assimilabili a problematiche nevrotiche medio ‐ lievi.

2.1.DANNO PSICHICO

Il danno psichico si differenzia dal danno fisico poiché non ha una manifestazione esteriore tangibile. Infatti, mentre la lesione fisica lascia un segno evidente, il trauma psichico è caratterizzato da manifestazioni che riguardano appunto la psiche e che spesso non hanno ripercussioni visibili sul corpo del soggetto. Il danno psichico può essere definito come una infermità mentale, una condizione patologica di sovvertimento della struttura psichica nei rapporti tra rappresentazione ed esperienza, ricordi e vita vissuta, emozioni e concetti che le esprimono. La menomazione psichica consiste, quindi, nella riduzione di una o più funzioni della psiche. In modo estremamente schematico si può dire che il danno psichico si manifesta in una alterazione della integrità psichica, ovvero una modificazione qualitativa e quantitativa delle componenti primarie psichiche, come le funzioni mentali primarie, l’affettività, i meccanismi difensivi, il tono dell’umore, le pulsioni.

2.2. DANNO ESISTENZIALE

Il danno esistenziale (che ancora subisce oscillazioni in ambito dottrinario e giurisprudenziale) nasce dalla lesione dei diritti costituzionalmente garantiti e si presenta come un’alterazione, in senso peggiorativo, del modo di essere di una persona nei suoi aspetti sia individuali che sociali; sul piano individuale si presenta come una

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modificazione della personalità e dell’assetto psicologico nel suo adattamento, nei suoi stati emotivi, nella sua efficienza e nella sua autonomia, mentre sul piano sociale si presenta come un’alterazione del manifestarsi del proprio modo di essere nelle relazioni familiari‐affettive e nelle attività realizzatrici (riposo, interpersonali/relazionali, di svago, sociali/culturali e di autorealizzazione). Si tratta, quindi, di una modificazione peggiorativa dell’equilibrio psicologico e dello stile di vita nellʹambito dei rapporti sociali, della famiglia e degli affetti in ottica relazionale ed emotiva; ciò condiziona marcatamente la qualità della vita, la sua progettualità e le aspettative.

2.3. DANNO MORALE

La giurisprudenza parla di ʺsofferenza psichicaʺ, in riferimento al danno morale, sembra infatti metterlo in relazione ad uno stato di tristezza e prostrazione causato dal trauma, che non sempre arriva ad alterare l’equilibrio interno dell’Io e le modalità di relazionarsi con l’esterno. Il danno morale, in sintesi, viene tradizionalmente definito come il turbamento psichico soggettivo e transeunte causato dallʹatto illecito; più precisamente viene identificato con la ʺsofferenzaʺ, cioè con lo stato di prostrazione ed abbattimento provocato dallʹevento dannoso 11 .

Non sempre è facile differenziare questo danno dai precedenti, in quanto in molti casi si tratta di modificazioni quantitative, di interpretazioni o di valutazioni che devono essere contestualizzate all’interno dello specifico ambito culturale e sociale. Questo tipo di Danno non incide sulla salute psichica, ma direttamente sulla dignità umana, primo valore costituzionalmente protetto dall’art.2.

2.4. METODOLOGIA

Per valutare la presenza e la consistenza del trauma, occorre unʹanalisi approfondita del soggetto, caso per caso, con aspetti metodologici che dovranno riguardare non soltanto i colloqui clinici, ma anche test di livello, di personalità, proiettivi e neuropsicologici, al fine di valutare oltre alle eventuali alterazioni delle funzioni mentali primarie di pensiero,

11 Toppetti F.: “Il danno psichico”. Maggioli Editore, Dogana RSM, 2005. Dominici R.: (a cura di): “Il Danno psichico ed esistenziale”. Giuffre 2006.

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anche gli stati emotivo‐affettivi, la struttura e la sovrastruttura dell’Io, nonché i meccanismi difensivi. Fondamentale, per questo tipo di valutazione, è il ruolo del CTU che deve accertare lʹesistenza o meno, del trauma psichico, valutando se il danneggiato ha subito una compromissione, una menomazione, una riduzione della sua capacità di comprendere e di accettare la realtà, attraverso processi di adattamento non più equilibrati.

Lʹaccertamento della preesistenza o meno di disturbi psichici rappresenta un punto importante delle indagini perché consente di verificare se vi siano o meno concause in riferimento al disturbo oltre all’evento traumatico. E’ necessario procedere con una accurata raccolta dei dati anamnestici, con lʹesame della documentazione clinica e con lʹanalisi delle deposizioni testimoniali orientate ai fini clinici per accertare lʹesistenza di patologia psichica in atto o precedente e il suo inquadramento nosografico.

A completamento dell’indagine classica (anamnesi, colloquio clinico e osservazione), appare necessario un accurato e specialistico esame psicodiagnostico, effettuato rispettando la metodologia di somministrazione e interpretazione e facendo riferimento alle linee guida relative all’utilizzazione dei test psicologici in ambito forense 12 .

E’ necessario valutare il livello di integrazione sociale, relazionale e individuale del soggetto in esame prima dellʹevento ʺtraumatizzanteʺ e descrivere lo stato attuale dellʹesaminato, il livello di compensazione e i meccanismi di difesa messi in atto dopo lʹevento. Data la complessità nello stabilire con certezza la connessione causale tra un certo fatto ed un disturbo psichico, è necessario che lo psicologo esperto in psicologia forense faccia una corretta diagnosi differenziale, attraverso l’analisi della struttura dell’Io e della sovrastruttura, per inquadrare i sintomi all’interno di fasi solo attuali ‐ dunque post trauma ‐ o di fasi precedenti.

2.5. LA DIAGNOSI

12 A tale proposito consultare - “Linee Guida per lʹutilizzo dei tests psicologici in ambito forense” Ordine degli Psicologi del Lazio - “Protocollo relativo alla corretta utilizzazione delle tecniche proiettive in ambito forense”

Associazione Italiana Rorschach

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La rigida e cristallizzata diagnosi categoriale (DSM‐IV) può essere utile nel contesto della valutazione del danno alla persona, ma non permette una personalizzazione del danno allorché è necessario comprendere il funzionamento psichico di una persona e attraverso questo riuscire a comprendere i vissuti e i meccanismi di difesa attivati, anche psicopatologici. Nel processo diagnostico è necessario, quindi, coniugare l’utilizzo dell’approccio descrittivo‐categoriale con l’uso di un approccio dimensionale e funzionale, per comprendere, descrivere e personalizzare il danno. Nella maggior parte dei casi, inoltre, i vari disturbi si presentano mescolati fra loro (misti), tanto che una distinzione per categorie appare in larga misura convenzionale e poco rispondente all’evidenza clinica. Infine, allorché la persona esaminata, a causa dell’illecito, presenta un trauma cranico di lieve‐media entità, è necessario approfondire l’indagine attraverso una valutazione di natura neuropsicologica delle funzioni cognitive superiori (attenzione, memoria, linguaggio, pianificazione, ecc.).

3. RELAZIONI IN TEMA DI DANNO BIOLOGICO‐PSICHICO E DI PREGIUDIZI ESISTENZIALI (incarichi singoli o collegiali)

␣ Perizia ␣ Consulenza tecnica d’ufficio ␣ Consulenza tecnica di parte

In ambito

penale

civile

Danno da lutto Danno da nascita indesiderata Danno da wrongful life Danno da menomazione fisica Danno alla sfera sessuale Danno da menomazione della capacità visiva Danno estetico Danno da mobbing Danno da stalking Danno da colpa professionale Danno da gaslhiting

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Danno dei congiunti Danno da carcerazione ingiusta Danno da handicap Idoneità per la ratificazione di attribuzione di sesso

Carta intestata: nome, cognome, titoli, recapiti del professionista

3.1 SCHEMA DI RELAZIONE

Premessa

Il fatto

␣ Autorità giudiziaria che conferisce l’incarico ␣ Avvocato che conferisce l’incarico ␣ Incarico conferito dall’interessato stesso ␣ Incarico conferito dai genitori dei minori

␣ Data del conferimento dell’incarico ␣ Quesiti, se dall’A. G. ␣ Scopo degli accertamenti da effettuare ␣ Autorizzazioni richieste e concesse (se trattasi di incarico conferito dall’A.G.)

␣ Termine fissato per la consegna dell’elaborato (se trattasi di incarico conferito dall’A.G.)

␣ Data e luogo d’inizio delle operazioni peritali e nomina degli eventuali consulenti di parte (se trattasi di incarico conferito dall’A.G.)

Descrizione circostanziata dei fatti a seguito dei quali è stato conferito l’incarico, quali emergono dalle risultanze degli atti o dai dati acquisiti

3.1.1. METODOLOGIA SEGUITA NELL SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’

Esame della documentazione

␣ Documentazione medica ␣ Precedenti relazioni medico legali, psichiatriche, psichiatrico forensi, psicologo‐giuridiche, ovvero redatte da psicoterapeuti

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Anamnesi

Esame obiettivo

(in caso di incarico collegiale)

␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣

␣ ␣ ␣

Familiare Fisiologica Patologica remota Patologica prossima Psicopatologica Lavorativa e scolastica Vanno specificate la fonte o le fonti

Eventuali esami strumentali Eventuali esami di sussidio diagnostico Eventuali esami di laboratorio

Conseguente inquadramento clinico

libero tematico a contestazione

Rorschach WAIS‐R MMPI2 Test grafici Test neuropsicologici

Diagnosi Il rapporto di causalità Valutazione del danno psichico ed esistenziale Riferimento al danno morale Conclusioni

Risposte ai quesiti in caso di incarico dell’A.G.

3.1.2. ESAME PSICHICO Colloqui Clinici

␣ ␣ ␣

␣ ␣ ␣ ␣ ␣

Accertamenti psicodiagnostici

3.1.3. CONCLUSIONI

Considerazioni conclusive

␣ ␣ ␣ ␣ ␣

␣

4. QUANTIFICAZIONE DANNO DA PREGIUDIZIO ESISTENZIALE

Il criterio di quantificazione che proponiamo parte dalla suddivisione del danno in fasce di gravità. Sono state individuate cinque diverse fasce corrispondenti ad altrettanti intervalli percentuali. Il criterio di attribuire un valore in punti percentuali ad una determinata

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configurazione del disagio esistenziale è in linea con l’obbiettivo della personalizzazione del danno.

Danno lieve (6‐ 15%): lieve alterazione dell’assetto psicologico, delle relazioni familiari‐ affettive e delle attività realizzatrici.

Danno moderato (16‐30%): moderata alterazione dell’assetto psicologico, delle relazioni familiari‐affettive e delle attività realizzatrici

Danno medio (31‐50%): media alterazione dell’assetto psicologico, delle relazioni familiari‐affettive e delle attività realizzatrici

Danno grave (51‐75%): grave alterazione dell’assetto psicologico e della personalità, delle relazioni familiari‐affettive e delle attività realizzatrici

Danno gravissimo: (76‐100%): gravissima alterazione dell’assetto psicologico e della personalità, delle relazioni familiari‐affettive e delle attività realizzatrici

Il criterio per valutare il livello di gravità dei pregiudizi esistenziali non può essere perfettamente standardizzato, e riteniamo che i parametri per stabilire quando un turbamento avvenuto in una singola area possa essere definito lieve, piuttosto che grave o gravissimo, può essere solo di natura descrittiva e su scala ordinale, prendendo in considerazione l’evento traumatico, le informazioni cliniche, anamnestiche, testologiche, documentali e verificando quali siano le funzioni mentali e relazionali divenute carenti, assenti, o negative a seguito del trauma

Di seguito vengono proposte alcune indicazioni valutative inerenti: 1) la personalità e l’assetto psicologico; 2) le relazioni familiari e affettive; 3) le attività realizzatrici.

Assetto psicologico e Personalità – Indicazioni Valutative

E’ importante considerare il funzionamento psicologico nellʹambito di un ipotetico continuum che va da un funzionamento psicologico non alterato e funzionale, ad un funzionamento sconvolto e modificato rispetto al periodo precedente all’evento traumatico. Esso interessa le modificazione della personalità e dell’assetto psicologico nel suo adattamento, nei suoi stati emotivi, nella sua efficienza, nella sua autonomia, nella sua autostima e nella percezione della propria immagine psichica e corporea. Si tratta di valutare l’alterazione “dell’equipaggiamento” mentale successivamente all’evento traumatico e alla sofferenza psichica.

Danno gravissimo

• Gravissima alterazione della propensione dell’individuo verso l’interno o l’esterno, che può essere caratterizzato da un lato da isolamento, pessimismo, apatia e chiusura, dall’altro da stati di eccitabilità, reattività ed esaltazione

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• Gravissima alterazione della qualità dell’incontro con l’altro, che può essere caratterizzata da ostilità e astio, oppure da un atteggiamento eccessivamente conciliante caratterizzata da eccessiva compiacenza e sollecitudine dove i propri bisogni vengono messi completamente da parte, per soddisfare le esigenze dell’altro.

• Gravissima alterazione della capacità di autoregolazione, che può essere caratterizzata da eccessiva scrupolosità e autodisciplina, oppure da totale mancanza di affidabilità e autodisciplina. • Gravissima alterazione nella capacità di moderare la propria emotività e le proprie reazioni in situazioni di fastidio, conflitto e pericolo, con eccessiva vulnerabilità, fragilità, irritabilità, rabbia, insicurezza e reazioni emotive incontrollate.

• Gravissima alterazione nell’inclinazione ad essere curiosi e ad acquisire conoscenze, che può essere caratterizzata da totale inibizione della curiosità, oppure da eccessiva ricerca di informazioni e di novità.

Danno grave

• Grave alterazione della propensione dell’individuo verso l’interno o l’esterno, che può essere caratterizzata da un lato da una marcata tendenza all’isolamento, al pessimismo, all’apatia e alla chiusura, dall’altro da marcati e frequenti cambiamenti d’umore che possono essere caratterizzati anche da una certa eccitazione e reattività

• Grave alterazione della qualità dell’incontro con l’altro, che può essere caratterizzata prevalentemente da un atteggiamento ostile e refrattario, oppure dalla presenza di un atteggiamento marcatamente compiacente e sollecito verso l’altro, • Grave alterazione della capacità di autoregolazione, che può essere caratterizzata da una “patologica” scrupolosità e “bloccante” autodisciplina, oppure dalla presenza di atteggiamenti e comportamenti poco affidabili e con difficoltà a portare a termine le attività intraprese.

• Grave alterazione nella capacità di moderare la propria emotività e le proprie reazioni in situazioni di fastidio, conflitto e pericolo, con marcata vulnerabilità, fragilità, irritabilità, rabbia, insicurezza e reazioni emotive difficilmente controllabili. Sono presenti gravi turbamenti nelle relazioni interpersonali e lavorative.

• Grave alterazione nell’inclinazione ad essere curiosi e ad acquisire conoscenze, che può essere caratterizzata da marcata inibizione della curiosità, oppure da marcata ricerca di informazioni e di novità.

Danno medio

• Alterazione di media entità della propensione dell’individuo verso l’interno o l’esterno, che può essere caratterizzata da un lato dalla tendenza a preferire situazioni di solitudine e distacco con disinteresse verso l’ambiente esterno, oppure dall’altro da una certa labilità emotiva a cui si affiancano elevazioni dell’umore e ricorrenti oscillazioni.

• Alterazione di media entità della qualità dell’incontro con l’altro, che può essere caratterizzata prevalentemente da un atteggiamento poco amichevole e sfavorevole, oppure dalla presenza di un atteggiamento marcatamente compiacente

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• Alterazione di media entità della capacità di autoregolazione, che può essere caratterizzata da una marcata tendenza alla attenzione dei particolari, meticolosità e autodisciplina, oppure da certa alternanza tra affidabilità e inaffidabilità. • Alterazione di media entità nella capacità di moderare la propria emotività e le proprie reazioni in situazioni di fastidio, conflitto e pericolo, accompagnata da fragilità, irritabilità e insicurezza. Si tratta di una vulnerabilità emotiva che può creare turbamenti sia nelle relazioni interpersonali che in quelle lavorative.

• Alterazione di media entità nell’inclinazione ad essere curiosi e ad acquisire conoscenze, che può essere caratterizzata da una diminuzione della curiosità, oppure dalla tendenza a cercare con una certa frequenza nuove informazioni e nuovi stimoli.

Danno moderato

• Alterazione moderata della propensione dell’individuo verso l’interno o l’esterno, che può essere caratterizzata da tendenza all’isolamento e alla chiusura, con transitori vissuti depressivi di lieve entità, oppure da una moderata labilità emotiva a cui si affiancano moderate elevazioni dell’umore.

• Alterazione moderata della qualità dell’incontro con l’altro, che può essere caratterizzata da un atteggiamento tendenzialmente poco amichevole e sfavorevole, oppure dalla presenza di un atteggiamento tendenzialmente compiacente e altruistico. • Alterazione moderata della capacità di autoregolazione, che può essere caratterizzata da una certa scrupolosità, diligenza e precisione, oppure da una tendenza a non essere affidabile, con poca disciplina nello svolgimento delle attività e nei comportamenti.

• Alterazione moderata nella capacità di misurare e controllare la propria emotività e le proprie reazioni in situazioni di stress, che può essere caratterizzata da una moderata vulnerabilità emotiva con reazioni di fastidio, irritabilità e/o facilità al pianto. Si tratta generalmente di una vulnerabilità emotiva che può creare turbamenti nelle relazioni interpersonali, ma non le compromettono significativamente.

• Alterazione moderata che interessa l’inclinazione ad essere curiosi e ad acquisire conoscenze, che può essere caratterizzata da un calo della curiosità, oppure dalla propensione a cercare con una certa frequenza nuove informazioni e nuovi stimoli.

Danno lieve

• Alterazione lieve della propensione dell’individuo verso l’interno o l’esterno, che può essere caratterizzata da un lato da una sporadica tendenza all’isolamento con sporadici vissuti depressivi, oppure da una tenue labilità emotiva a cui si affiancano saltuarie elevazioni dell’umore.

• Alterazione lieve della qualità dell’incontro con l’altro, che può essere caratterizzato da una sporadica tendenza ad essere poco amichevole e diffidente, oppure dalla presenza saltuaria di atteggiamenti tendenzialmente compiacenti. • Alterazione lieve della capacità di autoregolazione che può essere caratterizzata da una sporadica e lieve tendenza ad essere scrupolosi e precisi, oppure da occasionali atteggiamenti di inaffidabilità.

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• Alterazione lieve nella capacità di moderare la propria emotività e le proprie reazioni in situazioni frustranti e di stress. Tali reazioni non creano significativi turbamenti e possono apparire come normali reazioni a significativi stress. • Alterazione lieve che interessa l’inclinazione ad essere curiosi e ad acquisire conoscenze, che può essere caratterizzata da occasionali e sporadici cali della curiosità.

Relazioni familiari e affettive – Indicazioni Valutative

Gli episodi traumatici e i reati sono eventi non normativi e non scelti che possono produrre situazioni di stallo o alterare in modo peggiorativo il funzionamento familiare. La famiglia deve essere intesa come entità relazionale complessa, costituita da più sottosistemi: la coppia, il sistema genitoriale, il sistema filiale e il sistema allargato (nonni‐ nipoti). La valutazione in questa area riguarda un continuum ipotetico che va da un funzionamento relazionale valido e adeguato a un tipo di relazione non funzionale e sconvolto rispetto al periodo precedente all’evento traumatico.

Le variabili che devono essere prese in considerazione per la valutazione del danno in questa area sono:

- La morte o malattie che danneggiano gravemente la relazionale con il familiare coinvolto nell’illecito. - la gestione dei ruoli e dei sottoinsiemi familiari, ossia i confini dei sottosistemi, il mantenimento dei ruoli interpersonali, le funzioni di controllo e responsabilità all’interno del nucleo familiare.

- la qualità degli scambi relazionali e affettivi, ossia la gamma dei sentimenti, la reattività affettiva reciproca, lʹempatia rispetto ai bisogni affettivi e concreti dei membri, capacità di concordare obiettivi e regole, la capacità di comunicazione e la capacità di risolvere i conflitti.

Danno gravissimo:

• Morte e grave compromissione delle relazioni con gli altri componenti. • Totale mancanza di coesione o patologico invischiamento. • Gravi vissuti di colpa e/o rabbia nei confronti di uno o più membri. • Gravi dissidi e/o interruzione dei rapporti.

• Grave chiusura, isolamento e ritiro dalla vita familiare con mancanza di partecipazione e attenzione alle esigenze di sviluppo della famiglia.

• Alta e patologica conflittualità con instabilità e possibilità di perdita di controllo. • Grave alterazione dei sottosistemi familiari. • Grave disinteresse rispetto alle esigenze affettive degli altri membri.

Danno grave

• La routine familiare e il supporto reciproco sono insoddisfacenti.

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• La coesione familiare è ampiamente assente o risulta patologica a livello di invischiamento.

• Grave senso di fallimento riguardo alla vita familiare. • Tendenza all’isolamento e al ritiro dalla vita familiare. • Rifiuto di fare progetti futuri. • Irritabilità, manifesta intolleranza e aspre critiche in caso di divergenze di opinioni

con deterioramento dei rapporti e della comunicazione. • Intolleranza nei confronti dei problemi familiari.

Danno medio

• Il funzionamento della famiglia e la coesione dei sottosistemi è disturbato. • Marcato senso di fallimento riguardo alla vita familiare. • Rifiuto di programmare periodi di evasione. • Tendenza alla passività.

• Frequenti critiche e recriminazioni. • Tendenza a scaricare nella famiglia tensioni esterne. • Diminuzione della partecipazione e dell’attenzione alle esigenze di sviluppo della

famiglia. • Critiche frequenti, immotivate e pretestuose nei confronti degli altri componenti. • Diminuzione del dialogo e tendenza all’isolamento.

Danno moderato

• Manifestazione di noia nello stare con i familiari. • Scarsa disponibilità all’ascolto e al dialogo. • Tendenza a svalutare la famiglia. • Recriminazioni occasionali.

• Diminuzione del dialogo e della comunicazione. • Tendenza a non partecipare alle esigenze di sviluppo della famiglia. • Difficoltà a dedicare alla famiglia il tempo libero. • Tendenza a eludere i momenti di riunione familiare. • Difficoltà nel sostenersi e nel darsi aiuto reciproco.

Danno lieve

• Occasionali manifestazione di noia nello stare con i familiari. • Critiche occasionali e alternanza nella disponibilità all’ascolto e al dialogo. • Scarsa attenzione alle esigenze di sviluppo della famiglia. • Clima emotivo caratterizzato da una gamma di sentimenti negativi e pessimistici. • Difficoltà nel concordare obiettivi e regole. • Difficoltà nel risolvere i conflitti.

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• • • •

• •

rumori disturbanti dolore fisico dissonie (insonnia, ipersonnia, narcolessia) parasonnie (sonnambulismo, sonniloquio, disturbo da incubi notturni, disturbo da terrore notturno, enuresi notturna, bruxismo, parasonnie NAS, ecc.) disturbo del ritmo circadiano altro

Attività realizzatici – Indicazioni Valutative

Per attività realizzatrici si intendono quelle aree operative e/o relazionali nelle quali la persona tende a realizzare sé stessa; si tratta di attività che solitamente sono scelte dal soggetto come espressione della propria personalità e, in quanto sostegno narcisistico, hanno un significato fortemente simbolico. Le attività realizzatrici possono essere così suddivise:

␣ Attività di riposo ␣ Attività ricreative ␣ Relazioni Sociali ␣ Attività autorealizzatrici

ATTIVITA’ DI RIPOSO

Si tratta di alterazioni che impediscono lo svolgimento delle abituali attività di riposo in tempi sufficienti per potersi riposare. Si tenga presente che anche alterazioni nel senso opposto (eccessivo bisogno di riposare o eccessiva sonnolenza) sono considerate delle alterazioni in senso peggiorativo, in quanto interferiscono con il funzionamento psico‐ sociale della persona. Per attività di riposo non si intende soltanto il sonno, ma anche quei passatempi che richiedono un basso livello di attivazione fisica e mentale, come la visione di un film o la lettura di un libro.

Le alterazioni alle attività di riposo possono essere causata da:

Danno gravissimo: si tratta di alterazioni che impediscono lo svolgimento delle abituali attività di riposo in tempi sufficienti per potersi riposare, al punto da produrre gravi problemi di salute (fisici e/o psicologici) e di interferire gravemente con lo svolgimento della vita diurna.

Danno grave: difficoltà nello svolgere le abituali attività di riposo in tempi sufficienti per potersi riposare, al punto di produrre reali problemi fisici e/o psicologici e di interferire gravemente con lo svolgimento della vita diurna.

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Danno medio: Si tratta di alterazioni che non producono conseguenze sulla salute della persona, ma interferiscono significativamente con la quantità e la qualità delle attività di riposo.

Danno moderato: Si tratta di alterazioni che interferiscono in modo moderato con la quantità e la qualità delle attività di riposo.

Danno lieve: Si tratta di alterazione transitorie e brevi che durano per un periodo di tempo limitato, generalmente non più di due o tre settimane consecutive.

ATTIVITA’ RICREATIVE

I passatempi e le attività ricreative che devono essere valutate sono quelle che richiedono un certo grado di attività fisica e mentale; alcune attività ricreative possono essere relativamente isolate (pittura, modellismo, ecc.), ma richiedono comunque un coinvolgimento attivo con l’ambiente e producono qualcosa di concreto e tangibile.

Danno gravissimo: Cessazione di ogni impegno o attività sportive o ludiche in atto. Le attività ricreative sono rare e inesistenti. Si tratta di alterazioni che comportano la rinuncia a programmare qualsiasi attività ricreativa, la rinuncia e/o l’interruzione dei progetti in fase di realizzazione, il rifiuto ad accettare proposte di attività ricreative.

Danno grave: Diminuzione significativa e marcata di ogni impegno o attività ricreative. Si tratta di situazioni caratterizzate da tendenza all’isolamento, rinvio di quasi tutti i progetti creativi soggettivamente importanti.

Danno medio: Diminuzione significativa e marcata di alcuni impegni e/o attività ricreative. Si tratta di situazioni caratterizzate da tendenza all’isolamento e al rinvio di alcuni progetti creativi soggettivamente importanti.

Danno moderato: Partecipazione discontinua a impegni o attività ricreative. La partecipazione alle attività ricreative avviene solo se forzata. E’ presente la tendenza a rifiutare gli inviti a proposte di svago, e la partecipazioni alle iniziative creative o ludiche è solitamente occasionale e deludente.

Danno lieve: Sporadici disagi o altri ostacoli che interferiscono con i passatempi e le attività ricreative. Tendenza a dilazionare inviti di attività creative e ludiche. La persona partecipa alle attività ricreative ma tende a svalutare le situazioni di svago o creative un tempo ritenute soddisfacenti, tende a valorizzare il passato a scapito del presente, ciò è solitamente accompagnato da una diminuzione dell’interesse verso gli hobby o gli interessi culturali.

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LE RELAZIONI SOCIALI

L’uomo è un “animale sociale” e le relazioni con i pari rivestono un ruolo importante nel suo sviluppo e nel suo equilibrio psichico. Nell’infanzia le relazioni tra i bambini sono solitamente strumentali e secondarie rispetto al ruolo più centrale del rapporto con i genitori, mentre iniziano ad essere davvero vitali per la crescita durante l’adolescenza. Non devono essere considerati nella valutazione le relazioni con persone che hanno rapporti di parentela o hanno un rapporto professionale con la persona in esame (medici, educatori, ecc.)

Danno gravissimo: Interruzione totale delle relazioni non parentali. Le attività relazionali sono rare e inesistenti. Si tratta di situazioni in cui è presente una interruzione totale delle relazioni amicali che possono essere accompagnate dal rifiuto di vedere gli amici, elusione dei contatti telefonici e possibili frequenti e aggressivi litigi con gli amici.

Danno grave: Drastica diminuzione dei rapporti sociali. L’attività sociale al di fuori della famiglia rappresenta più una eccezione che una regola. La drastica diminuzione dei rapporti solitamente è accompagnata dal timore di giudizi negativi, dal deterioramento dei rapporti e dalla perdita di considerazione.

Danno medio: Perdita di interesse per le relazioni sociali. La persona perde interesse verso le relazioni sociali con la tendenza all’auto esclusione dalla partecipazione delle relazioni e attività sociali. Le persone appaiono isolate e dipendenti dalla famiglia.

Danno moderato: Tendenza a dilazionare gli svaghi condivisi con il gruppo di pari. Disagio o altri ostacoli che interferiscono con la socializzazione, è presente generalmente insoddisfazione per la propria vita sociale.

Danno lieve: Tendenza a svolgere e preferire attività solitarie e scarsa convivialità. Sono presenti sporadici disagi o lievi ostacoli alla socializzazione.

ATTIVITA’ DI AUTOREALIZZAZIONE

Questa area è la più ampia e complessa nella quale rientrano diverse aree operative, tra cui quella sessuale, lavorativa, la progettualità, le aspettative e le “chance”. Vengono illustrate di seguito solo quelle più frequenti.

Attività sessuale: l’attività sessuale ha particolare importanza e deve essere intesa nellʹambito di un ipotetico continuum dove da un lato è svolta all’interno di un rapporto d’amore, dall’altro può essere utilizzata in maniera strumentale, ossia quando serve a sostenere i propri sentimenti di potenza: nell’uomo questi sentimenti e vissuti hanno a che vedere con la potenza esercitata in maniera palese; nella donna invece i vissuti di potenza sono mascherati dalla seduttività. L’alterazione all’attività sessuale può avere cause

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psicologiche o organiche come: grave invalidità, disturbo da desiderio sessuale, avversione sessuale, disturbo dell’eccitazione sessuale, disturbo dell’erezione, disturbo dell’orgasmo, dispareunia, vaginismo, ecc.

Danno gravissimo: Interruzione dell’attività sessuale. Danno grave: Drastica diminuzione dell’attività sessuale e gravi limitazioni nello

svolgimento dell’attività sessuale tale da renderlo difficoltoso e/o doloroso.

Danno medio: Diminuzione della qualità e della frequenza dei rapporti sessuali che sono vissuti come insoddisfacenti.

Danno moderato: Lieve diminuzione nella qualità e nella quantità.

Danno lieve: L’attività sessuale non subisce una diminuzione nella quantità, ma nella qualità; è infatti caratterizzata da mancanza del desiderio e mera accondiscenda al rapporto.

Ambito lavorativo: nell’adulto il lavoro è una delle più importanti aree di autorealizzazione e di espressione della propria personalità. Il termine “ambito” lavorativo va inteso in senso ampio ed include qualsiasi attività dell’individuo rivolta alla produzione di reddito (lavoro dipendente, libero professionale, artigianale, imprenditoriale, ecc.), tuttavia non riguarda il danno dal punto di vista della perdita economica, ma da quello della realizzazione dell’individuo: la limitazione della capacità lavorativa induce infatti vissuti di menomazione e perdita della virilità, con spunti depressivi e/o paranoidei. Nel bambino l’attività lavorativa trova corrispondenza nelle attività scolastiche, mentre nell’infante trova corrispondenza nelle attività ludiche e di gioco.

Danno gravissimo: Perdita del posto di lavoro, abbandono dell’attività e grave perdita di opportunità lavorative e professionali. L’abbandono del posto di lavoro e la perdita di “chance” può essere dovuto a diversi fattori quali: malattia, grave invalidità, dimissioni, errori sul lavoro tali da dare luogo ad un demansionamento, scarso rendimento tale da giustificare un licenziamento.

Danno grave: Il posto di lavoro è conservato ma risultano compromesse le potenzialità e la crescita professionale. Alto rischio di perdere il posto di lavoro.

Danno medio: la persona non rischia di perdere il lavoro, ma le difficoltà incidono sulla produttività e sulle potenzialità professionali future.

Danno moderato: le difficoltà incidono in modo significativo sulla produttività e non sulle potenzialità professionali future.

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Danno lieve: difficoltà che incidono in modo transitorio sulla produttività e non sulle potenzialità professionali.

5. QUANTIFICAZIONE DANNO PSICHICO IN ASSENZA DI LESIONI ENCEFALICHE 13

E’ necessario precisare che nessuna categoria di disturbo mentale è totalmente distinta, così come gli individui affetti dalla stessa menomazione psichica possono essere tutti simili sotto il profilo reattivo‐comportamentale, in quanto la menomazione potrà dare origine a fattispecie lesive di diverso fenotipo. Pertanto, nella valutazione e quantificazione percentuale del danno psichico conseguente ad eventi traumatici, è importante comprendere sia il grado di compromissione funzionale sia come questo influenzi le capacità della persona (capacità legali, responsabilità, invalidità etc.)

Criteri per distinguere tra i diversi livelli di gravità

I criteri da utilizzare, per distinguere tra i diversi livelli di gravità, sono i seguenti: a) l’entità della sintomatologia: in particolare nei disturbi dell’umore e nei disturbi d’ansia è necessario valutare con attenzioni il numero degli episodi depressivi,

maniacali, ipomaniacali o ansiosi; b) lacompromissionedelfunzionamentosocio‐lavorativo; c) il funzionamento dell’Io e l’esame di realtà; d) il livello evolutivo dei meccanismi di difesa utilizzati; e) l’identità e il tipo di “confini” tra sé e gli altri (rigidi, assenti, labili, ecc.).

Questi cinque criteri devono essere valutati dapprima singolarmente e successivamente nella loro complessiva valenza per poter formulare un’adeguata stima del livello di compromissione psichica; può accadere, ad esempio, che uno o due criteri possano essere solo parzialmente soddisfatti, ma questo non va a diminuire la gravità della compromissione se nella valutazione complessiva essa risulta gravemente compromessa. I disturbi al di sotto della percentuale del 5% non verranno considerati nel computo valutativo, dovendosi almeno raggiungere tale percentuale per poter parlare di danno psichico. Inoltre, si è ritenuto di dividere in classi la percentuale valutativa, anche sulla scorta delle condivisibili indicazioni fornite dall’AMA (American Medical Association) 14 , maggiormente testate, adottate e riconosciute per la loro validità applicativa e scientifica a livello internazionale da vari decenni.

13 Si è ritenuto di non dover affrontare la quantificazione del danno psichico in presenza di lesioni encefaliche trattandosi di valutazioni prevalentemente medico‐specialistica. 14 Guide sto the Evaluation of Permanent Impairment (Classes of Impairment Due to Mental and Behavioral Disorders), 5^ edition, AMA press, 2000.

Classi AMA

Danno Psichico Criteri AMA

Danno Psichico Criteri Ordine Psicologi del Lazio

Classe I 0‐5%

Nessun pregiudizio per le attività quotidiane, comportamento sociale

Non è presente nessuna sintomatologia e nessun disagio nel funzionamento sociale o familiare o lavorativo. L’identità è coesa e l’esame di realtà è

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adeguato, capacità di concentrazione normale, adattamento normale. Tale condizione non comporta danno alla persona

integro. Il funzionamento dell’Io è conservato.

Classe II 6‐15%

Lieve pregiudizio, compatibile comunque con l’esecuzione della maggior parte delle attività precedenti.

La sintomatologia è lieve, ed è presente un lieve disagio nel funzionamento sociale o familiare o lavorativo. L’identità è coesa e l’esame di realtà è integro. Il funzionamento dell’Io è complessivamente conservato. I meccanismi di difesa utilizzati per far fronte alla angosce depressive, persecutorie o confusionali sono, solitamente, evoluti e maturi: rimozione, repressione, spostamento, formazione reattiva, razionalizzazione, introiezione, intellettualizzazione, identificazione, altruismo, sublimazione, umorismo, ascetismo, annullamento retroattivo, sessualizzazione, isolamento dell’affetto, anticipazione

Classe III 16‐40%

Moderato pregiudizio compatibile solo con l’esecuzione di alcune delle attività precedenti.

La sintomatologia è di media entità, ed è presente un disagio clinicamente significativo che si ripercuote negativamente