Il disturbo di personalità borderline

Da un punto di vista diagnostico, i criteri solitamente utilizzati nella definizione dei disturbi borderline in un ambito psichiatrico (come quello del DSM IV) traducono diversi aspetti comportamentali ed intrapsichici dei soggetti: sentimento di instabilità interiore, deficitario senso di identità soggettiva, marcata instabilità delle relazioni interpersonali ed affettive, frequenti e rapide oscillazioni del tono dell'umore associate ad elevate quote di ansia fluttuante , difficoltà nel controllo pulsionale e ricorso ad agiti autolesivi (frequenti le minacce di suicidio), fino ad includere manifestazioni di tipo dissociativo (depersonalizzazione, stati di coscienza "crepuscolare") che tuttavia rimangono circoscritte entro un periodo di tempo solitamente limitato cui segue un miglioramento delle condizioni psichiche complessive.

Da un'ottica psicodinamica ed orientata alla valutazione degli stati emotivi interni, invece, appare centrale la presenza di sentimenti cronici di vuoto interiore collegati a timori abbandonici , rispetto alle figure del proprio ambiente di vita, di natura arcaica, immodulati e scarsamente elaborati, che determinano relazioni affettive improntate solitamente ad atteggiamenti di tipo anaclitico, di richiesta di sostegno e di vicinanza o, paradossalmente, di rigido evitamento.

Il soggetto teme un abbandono reale o immaginario e per evitarlo compie tentativi disperati.

Le relazioni interpersonali sono caratterizzate da una profonda instabilità; appaiono intense e contraddistinte da momenti di idealizzazione e supervalutazione dell’altro, che non sono duraturi ma spesso si trasformano nell’estremo opposto giungendo fino al disprezzo: anche la percezione di sé appare instabile in quanto oscillante tra opposte e parziali identità.

Il soggetto mostra impulsività in almeno due di questi campi: abuso di sostanze, tendenza ad abbuffarsi, guida spericolata, sessualità, aggressività e prodigalità che sfocia nello sperpero. Ha spesso atteggiamenti minacciosi e compie non di rado tentativi di suicidio, o di automutilazione.

La sua instabilità affettiva lo porta ad alternare momenti di intensa disforia ad altri di tristezza, irritazione o ansia generalizzata: lo stato umorale frequente è quello rabbioso, connotato da violenti accessi di ira che possono condurre allo scontro fisico.

Sono presenti sentimenti cronici di vuoto, e in situazioni di stress particolarmente intenso, possono comparire un tipo di ideazione paranoide o sintomi dissociativi temporanei ma gravi. La variabilità e imprevedibilità del borderline potrebbe rendere ardua la diagnosi: all’interno del suo quadro, inoltre, possono presentarsi diversi livelli di gravità; infatti il soggetto si trova lungo il continuum di un’area di confine e potrebbe trovarsi più vicino ad una polarità nevrotica o a quella psicotica.

Nella storia del borderline si possono rintracciare elementi frequenti come problemi con la giustizia, comportamenti antisociali, autolesivi, abuso di sostanze. Le tossicodipendenze vengono valutate di pertinenza borderline perché sono comportamenti autolesionisti e prevalgono tematiche legate alla dipendenza e all’angoscia abbandonica. Inoltre è presente l’oscillazione tra idealizzazione e disprezzo, entusiasmo e cocente delusione.

Il borderline può ritenere che l’altro sia un oggetto di sua proprietà. Si nota un’invasione dell’angoscia da cui si difende attraverso la scissione, l’idealizzazione e l’isolamento (descrive gli episodi significativi della sua vita isolando la carica emotiva ad essi associata con il distacco di un cronista). Quindi gli aspetti del Sé vengono isolati, separati, scissi. È evidente un sostanziale inizio di perdita di contatto con la realtà. Il funzionamento dell’Io è discontinuo, intermittente, tanto che Kernberg definisce l’Io del borderline “un colabrodo”, poiché il soggetto a tratti conserva molto bene il rapporto con la realtà e altre volte ha delle cadute soprattutto per quanto riguarda l’aggressività (comportamento antisociale, autolesionismo). Può portare avanti un’azione criminosa in maniera fredda; può mostrare freddezza emotiva nel parlare della vita affettiva o di altri aspetti significativi, poiché attraverso il meccanismo difensivo dell’isolamento svuota, isola i contenuti dalla valenza emotiva, senza sapere più quali sentimenti prova nei confronti degli altri. Rispetto agli elementi di realtà mostra un senso di onnipotenza come se potesse fare e disfare tutto. Il senso di grandiosità alimenta l’idea di essere sempre al di sopra di tutto e di tutti e per questo difficilmente accetta la psicoterapia. Non si rende conto degli effetti che produce e appare incapace di prevedere le conseguenze di quello che dice, pensa o fa, per cui spesso si accorge solo dopo delle reazioni che ha provocato. Il suo senso di grandiosità (sentire di poter dominare tutti gli eventi e che non può succedere nulla di negativo) è in realtà la copertura di una grande fragilità. Nel momento in cui lo si invia ad esprimere valutazioni che riguardano la sfera affettiva non ci riesce e potrebbe rispondere: “Non lo so, non mi interessa, non ci ho pensato, non mi riguarda” riferendosi a situazioni alle quali invece avrebbe dovuto pensare, di cui si sarebbe dovuto interessare e che lo riguardano strettamente. Non elabora il lutto della perdita perché lo cancella sul piano emotivo e attiva l’onnipotenza. Quando è particolarmente grave appare impettito e rigido; lo sguardo sembra trapassare la persona.

Si possono manifestare gli stessi stili difensivi presenti nell’area psicotica e in quella nevrotica, ma prevalgono i primi. Lo stile privilegiato è la scissione, vi sono idealizzazioni primitive. Le persone vengono divise in categorie (buoni, cattivi) e quindi idealizzate o valorizzate. L’idealizzazione porta inevitabilmente alla delusione e alla valorizzazione, quindi l’oggetto idealizzato viene poi distrutto e disprezzato perché ha causato delusione. Le rappresentazioni di sé sono opposte, non integrate, scisse (a volte si sente un bravo ragazzo a volte un delinquente); ciò avviene anche nei confronti dell’oggetto (idealizzazione e svalutazione; gruppo di buoni e gruppo di cattivi). Anche nell’atteggiamento può emergere il meccanismo della scissione. Infatti il soggetto può oscillare tra l’eccessiva indulgenza e l’eccessiva severità senza un quadro di riferimento coerente. Altri stili difensivi usati sono: l’attaccamento, l’acting out e l’identificazione proiettiva per far fronte all’angosciosa sensazione di non poter sopravvivere all’abbandono e al rifiuto. Altro meccanismo è il diniego, cioè il negare l’esistenza di impulsi e affetti che vengono così cancellati. Il borderline sperimenta l’intollerabilità dell’angoscia e l’incontrollabilità degli impulsi.

Il pensiero appare quasi psicotico, in quanto vi sono brusche cadute nel rapporto con la realtà (racconta cose irrealistiche). Si possono verificare manipolatori tentativi di suicidio tesi a far fare agli altri quello che si vuole. Le relazioni sono vissute in modo adesivo e persecutorio con la paura di essere fagocitati, annichiliti e abbandonati. Non vi è una relazione con l’oggetto integrato, il che crea inevitabili difficoltà controtransferali.

1.1: Punti di contatto e diagnosi differenziale con gli altri Disturbi di Personalità:

Nel Disturbo Antisociale di Personalità , nel quale prevalgono i comportamenti devianti rispetto alle norme e la totale mancanza di empatia verso l’altro, di solito non è presente nè l’autolesionismo nè il senso cronico di vuoto caratteristico del soggetto borderline. Inoltre nel Disturbo Antisociale non è presente (come nel borderline) alcun abbozzo di capacità dell’Io di investire nelle relazioni: nel Disturbo Antisociale l’introietto è esclusivamente aggressivo: nel borderline invece la capacità dell’Io di relazionarsi, seppur immatura, è presente: le relazioni appaiono instabili ma intense, caratterizzate da idealizzazione e svalutazione verso l’oggetto scisso in buono e cattivo; tende ad essere adesivo pur senza riuscire a mantenere il legame, e a soffrire l’angoscia abbandonica.

Sebbene anche il Disturbo Istrionico di Personalità possa essere caratterizzato da ricerca di attenzione, comportamento manipolativo e emotività rapidamente variabile, il Disturbo Borderline di Personalità si distingue per l'autodistruttività, la rottura con rabbia di relazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto e solitudine.

Possono essere presenti idee paranoidi o illusioni sia nel Disturbo Borderline di Personalità che nel Disturbo Schizotipico di Personalità , sintomi che nel Borderline sono più transitori, reattivi ai rapporti interpersonali, e sensibili alla strutturazione esterna.

Il Disturbo Paranoide di Personalità e il Disturbo Narcisistico di Personalità possano essere caratterizzati da reazioni di rabbia per stimoli minori, la relativa stabilità dell'immagine di sé, così come la relativa assenza di autodistruttività, impulsività, e timori di abbandono.

Anche il Disturbo Dipendente di Personalità è caratterizzato dal timore di essere abbandonati; comunque, l'individuo con Disturbo Borderline di Personalità reagisce all'abbandono con sentimenti di vuoto emotivo, rabbia e richieste e con una tipica modalità di relazione instabile e intensa, mentre l'individuo con Disturbo Dipendente di Personalità reagisce aumentando le concessioni e la sottomissione, e ricerca urgentemente una relazione sostitutiva per ottenere accudimento e supporto.